根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，在過(guò)去的1-6月醫(yī)保飛檢行動(dòng)中，全國(guó)共檢查了33.5萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，共追回醫(yī)?；?61.3億元。

截至2025年6月，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約為110萬(wàn)家，這意味著上半年約有30.5% 的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接受了檢查，其中平均每3家就有1家被查，可見(jiàn)，檢查密度真的很大。

根據(jù)各地醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)來(lái)看，上半年醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題主要集中在以下5個(gè)方面：

01

重復(fù)收費(fèi)

重復(fù)收費(fèi)主要指對(duì)同一診療服務(wù)項(xiàng)目按多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，或?qū)σ寻谡w項(xiàng)目中的子項(xiàng)目另行收費(fèi)。

具體表現(xiàn)：

在全麻操作中額外收取“氣管插管術(shù)”費(fèi)用（氣管插管本是全麻的過(guò)程性步驟）；如：收取牙髓塑化治療術(shù)費(fèi)用，再收取根管預(yù)備費(fèi)用。

02

分解收費(fèi)

分解收費(fèi)指將某一完整診療項(xiàng)目拆分為多個(gè)子項(xiàng)目分別收費(fèi)，使總費(fèi)用高于原本的打包價(jià)格。

具體表現(xiàn)：將全腹部CT檢查按上腹、中腹、下腹分解為三個(gè)部位收取三次費(fèi)用。

03

串換項(xiàng)目

串換項(xiàng)目指的是將實(shí)際發(fā)生但不在醫(yī)保目錄內(nèi)或不予支付的項(xiàng)目，替換成醫(yī)保目錄內(nèi)可報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目進(jìn)行上傳結(jié)算。

具體表現(xiàn)：使用非國(guó)家醫(yī)保編碼項(xiàng)目的藥品或耗材開(kāi)展“灸法”治療，卻串換為合規(guī)醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)；如將冰袋降溫串換為“冷療”收費(fèi)。

04

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

超過(guò)價(jià)格目錄收費(fèi)單位收取。

如填充術(shù)醫(yī)保計(jì)價(jià)單位為“每牙”的項(xiàng)目，按牙齒“根管數(shù)量”或“洞數(shù)量”進(jìn)行收費(fèi)，導(dǎo)致治療一顆牙，收費(fèi)數(shù)量>1，收費(fèi)數(shù)量大于實(shí)際治療數(shù)量。

05

超藥品限定收費(fèi)

部分中藥注射液，限定二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；超過(guò)限定癥狀、病種、實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)以及診斷結(jié)果；限定最高醫(yī)保支付天數(shù)的藥品....

06

虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)

虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容，將未實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容記入醫(yī)療保障基金結(jié)算。常見(jiàn)于實(shí)際治療內(nèi)容與計(jì)費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不符，或偽造治療記錄幫助患者醫(yī)保賬戶(hù)提現(xiàn)。

07

其他常見(jiàn)違規(guī)行為

藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理不規(guī)范：包括藥品耗材的進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)不符等問(wèn)題。

病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范/不完整：病歷記錄與收費(fèi)項(xiàng)目不一致，醫(yī)囑、檢查報(bào)告缺失。

醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范：如醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)具醫(yī)保處方，或非醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)保處方；執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷(xiāo)售處方藥等。

2025年下半年醫(yī)保飛檢重點(diǎn)變化

①檢查范圍擴(kuò)大了

將定點(diǎn)零售藥店和參保人也列入了檢查范圍，實(shí)現(xiàn)了基金使用主體的全覆蓋。

檢查時(shí)間跨度，湖南省的飛檢將檢查2023年1月1日至2025年6月30日期間的醫(yī)?；鹗褂们闆r，為兩年半的時(shí)間跨度。

②追溯碼采集上傳

監(jiān)管升級(jí)，藥品追溯碼將納入醫(yī)保飛檢范圍。

③懲戒機(jī)制更嚴(yán)格

實(shí)施個(gè)人記分制度，相關(guān)人員若違規(guī)將被記分管理，一次性記滿12分則3年內(nèi)不得備案。

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