導(dǎo)語

在HER2陽性乳腺癌的全程管理中，局部晚期病例因腫瘤負荷高、初始手術(shù)難度大而預(yù)后受限，新輔助治療遂成為實現(xiàn)降期和提高遠期療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。曲妥珠單抗與帕妥珠單抗的問世，為這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)提供了有力武器，二者不僅顯著改善患者預(yù)后，更實現(xiàn)了抗 HER2 治療從新輔助治療、輔助治療到晚期一線治療的全階段覆蓋，真正貫穿疾病診療全程，為患者點亮治療希望。本期“珠聯(lián)曲合”病例分享欄目特約泰州市中醫(yī)院甲乳外科王太宇醫(yī)師為大家分享一例局部晚期 HER2 陽性乳腺癌患者的診療過程。該患者初診右乳T4N1M0、HER2陽性乳腺癌，先接受雙靶聯(lián)合化療方案新輔助治療6個周期，腫瘤縮小、腫瘤標志物下降；后續(xù)行手術(shù)治療，術(shù)后病理示殘留癌灶及1/18枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后先雙靶維持治療1年，再序貫靶向藥物治療，目前腫瘤標志物持續(xù)下降，隨訪無復(fù)發(fā)。

病例提供者簡介

王太宇 醫(yī)師

• 泰州市中醫(yī)院乳腺甲狀腺科主治醫(yī)師

• 泰州市抗癌協(xié)會甲狀腺乳腺專業(yè)委員會常務(wù)委員

• 以第一作者及主要作者發(fā)表SCI、核心期刊數(shù)篇

病例介紹

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基本信息

患者陳某，女性，37歲。因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊一年余”入院。

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相關(guān)檢查及診斷

• 查體：雙乳不對稱，右乳全部被腫塊占據(jù)，突出皮膚，呈菜花樣，表面破潰，滲出血性液體，質(zhì)地堅硬，右側(cè)腋窩觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動尚可。左乳、左側(cè)腋窩及雙側(cè)鎖骨上未及明顯異常。

• 乳腺彩超：右乳見范圍約10.2×4.6×5.1cm腫塊，血供豐富，侵及皮膚層（BI-RADS分類：4C類）考慮乳腺CA；左乳結(jié)節(jié)（BI-RADS分類：3類）；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，右側(cè)較大的2.4×1.2cm，左側(cè)較大的2.5×0.9cm。

• PET-CT：右乳及右腋窩糖代謝顯著增高，考慮惡性；未見明確遠處轉(zhuǎn)移。

• 穿刺活檢：右乳浸潤性導(dǎo)管癌，免疫組化：ER（約90%，中+）、PR（約70%，強+）、HER2（2+），Ki-67（約40%+）；FISH檢測示HER2基因擴增。

• 臨床診斷：右乳浸潤性導(dǎo)管癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T4N1M0，IIIB期，HER2陽性，HR陽性）。

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診療過程

新輔助治療階段

• 采用TCbHP方案（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+白蛋白紫杉醇+卡鉑）。同步予聚乙二醇重組人粒細胞刺激因子預(yù)防性升白；治療期間曾出現(xiàn)貧血，經(jīng)靜脈輸注懸浮少白紅細胞糾正后順利完成治療。

• TCbHP方案6個周期后，患者腫物明顯縮小，破潰較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查示右乳腫塊縮小至6.5×5.4×3.2cm，右側(cè)腋窩最大淋巴結(jié)縮小至0.8×0.6cm，腫瘤標志物明顯下降（CEA從18.27ng/ml降至9.9ng/ml，CA-153從251.08U/ml降至82.4U/ml）。

手術(shù)治療

• 2024年7月9日行右乳癌改良根治術(shù)+腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)（TRAM），術(shù)后病理提示：乳腺可見殘留癌灶，大小約6×5×3cm，累及乳頭；腋窩1/18枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；各切緣未見癌。

輔助治療

• 第一階段：采用HP（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）方案治療（滿1年，末次給藥時間為2025年3月17日。

• 第二階段：自2025年4月7日起，患者接受恩美曲妥珠單抗（T-DM1）治療，共14個周期。

• 患者術(shù)后定期復(fù)查，目前無明確腫瘤復(fù)發(fā)或進展的標志物證據(jù)，整體病情相對穩(wěn)定。

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診療回顧

圖2.診療過程回顧

病例點評

HER2陽性乳腺癌的侵襲性生物學(xué)行為，決定了“全程抗HER2治療”的核心地位——從新輔助階段的降期攻堅（將不可手術(shù)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)），到術(shù)后輔助的復(fù)發(fā)攔截（針對殘留病灶精準打擊），需根據(jù)腫瘤退縮程度（病理完全緩解[pCR]狀態(tài)）構(gòu)建階梯式精準策略。

本例中，患者初診呈現(xiàn)腫瘤負荷高（初診右乳巨大腫塊伴皮膚破潰、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），分期為IIIB期（T4N1M0）。根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌診療指南 2025》（以下簡稱CSCO BC 2025），該患者的腫塊較大（＞5cm）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、HER2陽性均是符合新輔助治療的條件[1]。NeoSphere、PEONY等研究，已奠定了曲帕雙靶聯(lián)合化療方案在HER2陽性乳腺癌新輔助治療中的標準地位[2,3]。

基于循證證據(jù)及指南推薦，該患者接受TCbHP方案，并成功實現(xiàn)降期手術(shù)（右乳癌改良根治+乳房重建）。考慮該患者雖未達到pCR，但對術(shù)前TCbHP方案較敏感，術(shù)后先給予HP方案輔助治療（治療1年），后續(xù)給予T-DM1方案強化治療。目前該患者無明確腫瘤復(fù)發(fā)或進展的標志物證據(jù)，整體病情相對穩(wěn)定。

本病例患者雖初始腫瘤負荷較重，但對抗HER2治療較敏感，曲帕雙靶聯(lián)合化療的新輔助治療方案成功為該患者提供了手術(shù)機會。雖然曲帕雙靶可為HER2陽性患者帶來顯著的臨床獲益，但需維持1年的治療也為很多經(jīng)濟情況較差的家庭帶來了巨大的負擔(dān)。

近年來，國內(nèi)生物類似藥領(lǐng)域蓬勃發(fā)展，曲妥珠單抗、帕妥珠單抗的生物類似藥已陸續(xù)獲批并納入醫(yī)保，為患者帶來更多治療選擇的同時，降低了整體治療成本；并且曲妥珠單抗（靜脈制劑）也即將納入集采范圍，將進一步為需接受曲妥珠單抗治療的患者降低經(jīng)濟負擔(dān)，未來將有更多HER2陽性乳腺癌患者可從曲帕雙靶的多元選擇中獲益。

對于HER2陽性乳腺癌患者而言，曲帕雙靶生物類似藥的可及，進一步打破高價藥壁壘，在平衡療效、安全與經(jīng)濟負擔(dān)中發(fā)揮核心作用，未來也將有望進一步推動乳腺癌抗HER2治療標準化進程，最終改善我國HER2陽性乳腺癌患者的整體預(yù)后。

參考文獻：

[1] 中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會. 中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌診療指南2025. 人民衛(wèi)生出版社.

[2] Gianni L, Pienkowski T, Im Y H, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial[J]. The Lancet. Oncology, 2012, 13(1): 25-32.

[3] Huang L, Pang D, Yang H, et al. Neoadjuvant-adjuvant pertuzumab in HER2-positive early breast cancer: final analysis of the randomized phase III PEONY trial[J]. Nature Communications, 2024, 15(1): 2153.

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