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在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的防治中，抗血小板治療始終扮演著核心角色，以阿司匹林為基礎(chǔ)聯(lián)合P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），至今仍是預(yù)防冠心病患者血栓事件的基石策略。然而近年來，隨著多項(xiàng)研究對(duì)阿司匹林相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的再度聚焦，我們有必要重新審視這一經(jīng)典藥物在當(dāng)今抗栓治療格局中的價(jià)值與定位——是堅(jiān)守，還是轉(zhuǎn)型？是全面更迭，還是精準(zhǔn)優(yōu)化？讓我們撥開迷霧，透過ESC 2025大會(huì)上發(fā)布的最新研究，理性看待阿司匹林的基石地位與抗血小板治療的個(gè)體化未來。

再起風(fēng)波：阿司匹林的出血之爭(zhēng)

阿司匹林是我們熟知的“老牌”抗血小板藥物，自1899年被拜耳研發(fā)上市以來，歷經(jīng)一個(gè)世紀(jì)的優(yōu)化與升級(jí)，最終奠定了它在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可動(dòng)搖的地位。但其實(shí)阿司匹林最初是作為解熱鎮(zhèn)痛藥被研發(fā)出來，20世紀(jì)上半葉，有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了阿司匹林會(huì)影響凝血功能導(dǎo)致出血，這讓當(dāng)時(shí)“風(fēng)靡全球”的阿司匹林經(jīng)歷了一陣風(fēng)波，但也讓醫(yī)生們注意到它可能具有預(yù)防血栓的作用。直到1971年，英國藥理學(xué)家約翰·范恩及團(tuán)隊(duì)正式揭開了阿司匹林的作用機(jī)制，它通過不可逆性抑制環(huán)氧合酶COX-1，從而有效阻止血小板相互粘附形成血栓[1]。這一發(fā)現(xiàn)為阿司匹林的抗栓作用提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，使其成為抗栓、抗血小板治療的核心藥物，正式開啟了心血管病預(yù)防的新時(shí)代。

然而進(jìn)入21世紀(jì)，隨著醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法的進(jìn)步和疾病防治理念的更新，不斷有大規(guī)模研究再次揭示阿司匹林固有的胃腸道和腦出血風(fēng)險(xiǎn)隱患，以及P2Y12抑制劑等新型抗血小板藥物的誕生與廣泛應(yīng)用，特別是近年來發(fā)表的HOST-EXAM、SMART-CHOICE 3等研究提示，在特定的PCI患者術(shù)后經(jīng)過雙聯(lián)抗血小板治療后再用P2Y12抑制劑單藥治療與阿司匹林相比，在降低缺血事件同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[2-3]。這些研究在抗栓領(lǐng)域一石激起千層浪，使得阿司匹林在抗血小板治療中的基石地位面臨巨大挑戰(zhàn)。在這樣的背景下，我們首先要明確，當(dāng)前爭(zhēng)議的核心并不在于阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)的存在與否，而是臨床上對(duì)于平衡療效與安全性的需求日益增加，我們需要對(duì)阿司匹林的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行再評(píng)估，尤其是在不同臨床特征的人群中，如何精準(zhǔn)篩選出哪些患者能從阿司匹林治療中實(shí)現(xiàn)凈獲益。

立于潮頭：抗栓新證的臨床啟示

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史長(zhǎng)河中，新的聲音與思想從未停息，它們?nèi)缤嫔戏浩鸬囊欢涠淅嘶?，有的已?jīng)幻化成泡沫，而有的叩擊堤岸留下了深刻痕跡。臨床決策從來不應(yīng)被片面的聲音所主導(dǎo)，通過ESC 2025大會(huì)發(fā)布的多項(xiàng)研究，讓我們重新審視并優(yōu)化當(dāng)前的抗栓治療策略。

對(duì)于PCI患者的抗血小板治療策略，目前各大指南普遍推薦縮短DAPT時(shí)間，但即使對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)、低缺血風(fēng)險(xiǎn)人群，也推薦DAPT治療1～3個(gè)月后再“降階”。NEO-MINDSET研究探討了ACS患者PCI術(shù)后能否進(jìn)一步縮短DAPT時(shí)間，患者入院后4天內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組，接受DAPT或停用阿司匹林僅使用強(qiáng)效P2Y12抑制劑[4]。結(jié)果顯示，過早停用阿司匹林未顯示出非劣效性，且與術(shù)后30天內(nèi)的缺血事件增加相關(guān)，強(qiáng)有力地證明了在PCI術(shù)后早期，DAPT治療對(duì)于預(yù)防血栓的重要性。

圖1. NEO-MINDSET研究主要終點(diǎn)

TAILORED-CHIP研究顯示，在具有高危病變或復(fù)雜PCI患者中，與標(biāo)準(zhǔn)DAPT治療（12個(gè)月）相比，降階治療（DAPT治療6個(gè)月＋氯吡格雷單藥治療6個(gè)月）并未顯著減少缺血事件，反而增加了臨床相關(guān)出血事件[5]，證明了包含阿司匹林的傳統(tǒng)DAPT方案對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者仍是有效且合理的選擇。

圖2. TAILORED-CHIP研究臨床相關(guān)出血

同時(shí)我們也看到在很多特定人群中，阿司匹林作為基礎(chǔ)單藥可能更具優(yōu)勢(shì)。例如針對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，TOP-CABG研究和TACSI研究提示，標(biāo)準(zhǔn)DAPT方案（阿司匹林＋替格瑞洛治療12個(gè)月）并不優(yōu)于降階方案（阿司匹林＋替格瑞洛治療3個(gè)月，隨后單用阿司匹林9個(gè)月）或單用阿司匹林，且出血風(fēng)險(xiǎn)更高[6-7]。這樣的結(jié)果不僅挑戰(zhàn)了當(dāng)前指南推薦的DAPT治療持續(xù)至少1年，更凸顯了阿司匹林單藥治療在該人群中的合理性與安全性，或可成為更加審慎的選擇。

圖3. TOP-CABG研究主要終點(diǎn)

圖4. TACSI研究主要終點(diǎn)和關(guān)鍵次要終點(diǎn)

另外一項(xiàng)多中心回顧性研究通過真實(shí)世界數(shù)據(jù)表明，與常規(guī)劑量相比，PCI患者術(shù)前24小時(shí)內(nèi)追加300 mg阿司匹林，可以使1個(gè)月內(nèi)MACCE發(fā)生率減半，且不增加出血事件[8]。盡管這些獲益在3個(gè)月后有所減弱，但急性期的優(yōu)勢(shì)可能為高危患者提供關(guān)鍵保護(hù)，提示我們應(yīng)優(yōu)化阿司匹林在冠心病二級(jí)預(yù)防中的最佳劑量與治療時(shí)機(jī)。

通過最新證據(jù)我們不難發(fā)現(xiàn)，阿司匹林作為經(jīng)典抗血小板藥物，依然在臨床實(shí)踐中占據(jù)不可替代的重要地位，尤其在部分特定人群和特定臨床場(chǎng)景中，其應(yīng)用更體現(xiàn)出精準(zhǔn)治療的價(jià)值。因此，在當(dāng)前抗血小板治療策略持續(xù)優(yōu)化的背景下，我們不應(yīng)簡(jiǎn)單地肯定或否定某一類藥物，而是需要逐步摒棄傳統(tǒng)的“全人群一刀切”模式，更注重適應(yīng)證的嚴(yán)格把握、更細(xì)致的風(fēng)險(xiǎn)分層管理。這也意味著，我們要幫助經(jīng)典藥物在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代找到新的錨點(diǎn)，使其在更合適的患者中發(fā)揮出更大的臨床價(jià)值。

破浪前行：抗栓治療的精準(zhǔn)化探索

在抗栓治療的精準(zhǔn)化探索中，我們始終強(qiáng)調(diào)，要以患者獲益為核心原則，權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林作為心血管二級(jí)預(yù)防的基石，一直被挑戰(zhàn)，但始終未動(dòng)搖：

圖5. 當(dāng)前指南對(duì)阿司匹林的推薦

那么面對(duì)當(dāng)前存在的出血爭(zhēng)議，我們需要思考的是如何更精準(zhǔn)地使用阿司匹林。我們需要注意的是，RCT研究所納入的通常是經(jīng)過嚴(yán)格篩選的人群，與真實(shí)世界的患者存在差異。因此，實(shí)際診療中應(yīng)全面評(píng)估患者的臨床特征、缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)以及所處治療階段，個(gè)體化地決定抗栓策略的選擇，包括單藥還是雙聯(lián)治療、DAPT的治療時(shí)長(zhǎng)等。例如前文提到的TAILORED-CHIP研究，其所涵蓋的復(fù)雜PCI患者往往缺血和血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高，對(duì)于這類患者12個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)DAPT治療仍是目前最安全有效的抗栓策略；而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高、缺血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，則可以考慮適當(dāng)縮短DAPT時(shí)間。

圖6. 冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療實(shí)施流程圖

在信息爆炸的時(shí)代，新的臨床研究和不同觀點(diǎn)層出不窮，我們更應(yīng)保持清晰的判斷力，不盲目追隨某一項(xiàng)結(jié)果或潮流，而是始終以患者長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益為中心，做出理性、審慎的決策。真正優(yōu)秀的臨床實(shí)踐，源于對(duì)證據(jù)的深入理解、對(duì)個(gè)體病情的全面把握，以及在不確定中堅(jiān)守醫(yī)者責(zé)任的定力?？顾ㄖ委煆膩矶疾皇且怀刹蛔兊?，它應(yīng)當(dāng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整、持續(xù)優(yōu)化的過程。我們需要結(jié)合患者冠脈病變復(fù)雜程度、血運(yùn)重建策略、隨時(shí)間變化的缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)、是否合并特殊情況等多重因素，制定真正個(gè)體化的抗栓策略，只有這樣，才能在傳承與創(chuàng)新中實(shí)現(xiàn)心血管防治最大的臨床獲益。

專家簡(jiǎn)介

徐標(biāo)教授

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

• 行政主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師, FACC、FSCAI

• 江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才、享受國家政府特殊津貼專家

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)整合心血管病學(xué)會(huì) 副主任委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 副主任委員

• 江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) 會(huì)長(zhǎng)

• 江蘇省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì) 主任委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)代謝學(xué)組 副組長(zhǎng)

• 擅長(zhǎng)心血管危重病、冠心病、高血壓、心力衰竭等疾病的診治，在江蘇省率先開展冠心病介入診斷和治療手術(shù)。在急診PCI術(shù)、復(fù)雜冠脈介入診療、先天性心臟病介入治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，是國內(nèi)知名冠心病介入專家。

• 先后主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目研究6項(xiàng)，省級(jí)科研項(xiàng)目20余項(xiàng)。發(fā)表論文300余篇，SCI收錄150篇以上，其中兩篇發(fā)表在《Circulation》雜志上，影響因子達(dá)29.69，還有二篇論文發(fā)表在《Ann Inter Med 》，影響因子25.391分,兩篇發(fā)表在《BasicRes Cardio》，影響因子17.1分，研究成果被ESC、ACC、AHA等國際著名指南引用。先后獲得 “江蘇省科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)”、中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)、中國杰出心血管病研究獎(jiǎng)、江蘇醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng)、江蘇省新技術(shù)引進(jìn)一等獎(jiǎng)、江蘇省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、江蘇省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)、南京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)等多個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)?？剖以谘袊壹?jí)項(xiàng)目10余項(xiàng)，江蘇省重大項(xiàng)目4項(xiàng)，各類省、市級(jí)課題20余項(xiàng)

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