（來源：醫(yī)學界）

轉(zhuǎn)自：醫(yī)學界

一名112歲高齡的患者需要接受心臟手術(shù)。中國醫(yī)生用一項原創(chuàng)技術(shù)，成功完成這場“如履薄冰”的手術(shù)。

撰文 | 文慧

112歲，還能接受心臟手術(shù)嗎？

答案是肯定的。今年4月，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科運用生理性起搏技術(shù)，成功為一位112歲的超高齡患者植入了心臟起搏器。

公開資料顯示，這刷新了全球已報道的運用該技術(shù)患者的年齡紀錄。

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科一年完成起搏器植入1500多例，手術(shù)量居全國前列。

負責實施此次手術(shù)的心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師施翔翔告訴“醫(yī)學界”，心臟起搏器植入手術(shù)沒有特別嚴格的禁忌證和年齡限制，超高齡患者存在手術(shù)風險把控、患者能否耐受及患者長期預后的問題。

在醫(yī)生和家屬對老人病情充分評估及溝通后，一場“如履薄冰”的手術(shù)就此展開……

112歲老人植入心臟起搏器，順利出院。圖源：受訪者

112歲還能動手術(shù)？

患者李阿婆出生于1914年3月3日，已邁進人生的第112個年頭。

雖然年事已高，且特別消瘦，體重僅30公斤，但她平時身體硬朗，精神矍鑠，生活自理，入院前一天還和家人一同爬山掃墓。

今年3月26日，李阿婆在家突發(fā)胸悶心悸，眼前黑矇，家人趕緊將她送到了溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱溫醫(yī)大附一院）。

經(jīng)檢查診斷，李阿婆患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏以及陣發(fā)房顫。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的竇房結(jié)功能受損，會導致心率過慢，甚至出現(xiàn)長時間的心臟停搏，而房顫患者的心跳則是又快又亂。

施翔翔向“醫(yī)學界”介紹，“她的心跳忽快忽慢，就像風中燭火一般，最慢心率低至35次/分，還發(fā)生過最長達6秒的心臟停搏，這種情況下，隨時可能引發(fā)心源性猝死?！?/p>

此時，已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭的各種相關(guān)癥狀的李阿婆，只能臥床休息，嚴重影響了生活質(zhì)量，生命安全也受到威脅。如何讓她恢復正常心跳？是優(yōu)先處理心動過緩，還是先解決心動過速？這些問題擺在了醫(yī)務(wù)工作者面前。

溫醫(yī)大附一院心血管內(nèi)科周浩主任牽頭組織了多學科討論，與心臟中心起搏組專家一同為阿婆量身定制了治療方案——先使用左束支起搏技術(shù)為阿婆植入心臟起搏器，再用藥物控制房顫。

“對于表現(xiàn)出明顯癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，保守姑息治療的效果極為有限，植入心臟起搏器是唯一的治愈方案。”

但問題是，112歲的超高齡老人，還能手術(shù)嗎？

“心臟起搏器植入手術(shù)沒有特別嚴格的禁忌證，關(guān)鍵看患者能否耐受手術(shù)?！笔┫柘璞硎?。

但李阿婆畢竟已112歲，血管條件極差，體重極低，麻醉、術(shù)后感染等風險高，術(shù)中的配合和起搏器植入后的長期管理也是難題。

面對風險，李阿婆的家屬十分堅定：“哪怕只有一線希望也要試試”。經(jīng)過全面評估，溫醫(yī)大附一院心內(nèi)科團隊決定挑戰(zhàn)醫(yī)學極限。

“雖然年歲特別大，但是阿婆平時身體挺好的，住院前能自理還能爬坡，手術(shù)成功率很大。”施翔翔說。

年齡太大、血管脆弱，什么術(shù)式合適？

據(jù)介紹，心臟起搏器植入術(shù)有兩大類：傳統(tǒng)的右心室起搏和生理性起搏。

前者是最早被廣泛采用的起搏方式，其起搏位點位于右心室心尖部，植入相對簡單，手術(shù)時間也較短。但這種起搏方式會導致心室不同步收縮，右心室提前激動，而左心室激動相對延遲，可能引起心功能下降和心臟結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。

生理性起搏則是將起搏點設(shè)置在希浦系統(tǒng)。希浦系統(tǒng)是心臟本身的傳導路徑，如果起搏點位于這個通道上，心臟就能“模擬”自然跳動。

心臟傳導系統(tǒng)。圖源：《起搏心電圖解析》

這一術(shù)式包括希氏束起搏和左束支起搏。目前，廣泛應(yīng)用的是左束支起搏，其在實現(xiàn)心室再同步、改善心功能方面具有顯著優(yōu)勢。但是，這種術(shù)式相較傳統(tǒng)右室起搏難度大，對醫(yī)生要求更高，手術(shù)時間相對更長。

對于李阿婆來說，存在病變進展、心室起搏比例增加從而加重心衰的風險，溫醫(yī)大附一院心內(nèi)科團隊決定為其施行“生理性起搏”，采用左束支起搏技術(shù)，實現(xiàn)心臟“自然”跳動。

“年歲太大，血管非常脆弱，又只能采用局麻，這要求我們必須既要迅速，又要精準地完成手術(shù)，一針即中?！?/p>

施翔翔說，手術(shù)時間越長，患者出現(xiàn)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的可能性就越大；如果穿刺不到位，反復操作，還容易產(chǎn)生并發(fā)癥，如此高齡的患者，一旦發(fā)生并發(fā)癥，風險就比一般患者要高得多。

盡管手術(shù)極具挑戰(zhàn)性，但手術(shù)團隊信心十足，因為“生理性起搏”是溫醫(yī)大附一院心血管內(nèi)科的特色，“左束支起搏”更是其原創(chuàng)技術(shù)。

2011年起，溫醫(yī)大附一院心血管內(nèi)科團隊在國內(nèi)最早提出和嘗試希氏束起搏技術(shù)。在希氏束起搏的基礎(chǔ)上，2017年，黃偉劍教授團隊又全球首創(chuàng)了左束支起搏。

技術(shù)一經(jīng)公開，便在全球范圍得到迅速推廣和運用，安全性和優(yōu)越性在近年得到了大量臨床研究的論證。

施翔翔和周希醫(yī)生手術(shù)中。圖源：受訪者

為高齡老人做手術(shù)

臨床證據(jù)、治療意愿都很重要

李阿婆的手術(shù)安排在今年4月3日。

“醫(yī)學界“了解到，手術(shù)由施翔翔副主任醫(yī)師與周希主治醫(yī)師主刀。施翔翔擅長高危心律失常介入治療，曾為多名高齡高?；颊叱晒κ中g(shù)；周希則能熟練掌握左束支起搏核心技術(shù)。

同時，術(shù)中配備三人護士團隊全程配合，負責實時監(jiān)測患者生命體征，緩解患者局部麻醉下出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。整體手術(shù)團隊的配置翻倍。

切開皮膚、制作囊袋、穿刺靜脈、植入起搏器、測試參數(shù)、縫合切口……兩位成熟的醫(yī)生配合默契，一擊即中，僅用30分鐘就完成電極植入與參數(shù)測試，最大程度減少了老人術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。

值得一提的是，李阿婆還具備了多個氣胸或血胸的危險因素，包括年齡大于80歲、低體重、女性等，因此，手術(shù)團隊選擇了從足位下腋靜脈穿刺。

施翔翔解釋道，這種進針方法，既能清楚地看到胸廓，穿刺針又不會進入胸廓，可最大限度避免氣胸或血胸的發(fā)生，增加了穿刺安全性。

術(shù)后，李阿婆的心率迅速恢復至每分鐘60次以上，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，藥物控制房顫的效果亦十分理想。4月7日，她順利出院，出院時已能自如地進行日?；顒?。

據(jù)公開報道，李阿婆刷新了全球范圍內(nèi)生理性起搏技術(shù)植入心臟起搏器的患者年齡紀錄。

實際上，植入心臟起搏器也是治療心動過緩最安全有效的方法。心動過緩分兩大類：竇房結(jié)功能障礙（病態(tài)竇房結(jié)綜合征）和房室傳導阻滯。

前者多由年齡相關(guān)的進行性竇房結(jié)及周圍心房肌組織的退行性纖維化引起，常見于70-80歲的老年患者，在65歲以上人群發(fā)病率約為1%；后者則在70歲以上的老年人中更為常見。

“因此，需要植入心臟起搏器的患者多是老人，很多老人因為年紀大就對手術(shù)有所顧慮，其實，年齡并不是手術(shù)禁忌?！笔┫柘韪嬖V“醫(yī)學界”，在溫醫(yī)大附一院，95歲以上的超高齡手術(shù)病例就有17例，成功率100%。

參考文獻：

[1]Brenyo A, Goldenberg I, Barsheshet A. The downside of right ventricular apical pacing. Indian Pacing Electrophysiol J. 2012 May;12(3):102-13.

[2]中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會，中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會.普通心臟起搏器和植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器手術(shù)操作規(guī)范中國專家共識（2023） [J] . 中華心律失常學雜志, 2023, 27(3) : 188-224.

[3]中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會,中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會. 心動過緩和傳導異?；颊叩脑u估與管理中國專家共識2020[J]. 中華心律失常學雜志,2021, 25(3): 185-211.

來源：醫(yī)學界

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