投稿郵箱： ymq120@yeah.net 對(duì)于來稿，默認(rèn)為原創(chuàng)

來源丨好醫(yī)生綜合

近日，中國政府采購網(wǎng)披露了重慶市銅梁區(qū)醫(yī)療保障局的一份招標(biāo)公告及中標(biāo)結(jié)果（中國政府采購網(wǎng)，2025）。公告顯示，銅梁區(qū)醫(yī)保局通過政府采購程序，正式委托第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)本區(qū)醫(yī)?；鸷瞬轫?xiàng)目。以往，醫(yī)保基金核查任務(wù)大多由醫(yī)保局人員執(zhí)行，此次重慶市銅梁區(qū)引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查迅速引發(fā)熱議。

圖源：中國政府采購網(wǎng)

專業(yè)機(jī)構(gòu)介入，可倒查至兩年前！

根據(jù)公告，本輪核查覆蓋銅梁區(qū)內(nèi)100家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中包括30家開設(shè)住院或透析門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、59家未開設(shè)住院的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，以及11家定點(diǎn)零售藥店。

此次核查范圍涵蓋2024年度醫(yī)保基金的使用與管理情況，必要時(shí)可追溯往年，這意味著此次檢查或可倒查至兩年前。檢查內(nèi)容重點(diǎn)指向收費(fèi)合規(guī)性、診療真實(shí)性、藥品與耗材管理、銷售合規(guī)、以及是否存在套現(xiàn)、返利等行為。項(xiàng)目服務(wù)期為合同簽訂后90天，年底前重慶市銅梁區(qū)將完成一輪穿透式核查。

這并非孤例。今年內(nèi)，甘肅酒泉、新疆第十三師、四川廣漢、湖南、陜西、浙江、云南、青海等地相繼啟動(dòng)了類似行動(dòng)，引入第三方機(jī)構(gòu)。

4月7日，海南省文昌市醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于遴選第三方機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)檢查的公告》（文昌市醫(yī)保局，2025）。計(jì)劃從4月開始至5月，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展近醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)檢查。根據(jù)《公告》，本次文昌醫(yī)保局計(jì)劃通過購買服務(wù)的方式，引入第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查行動(dòng)。其中需現(xiàn)場檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家、定點(diǎn)零售藥店3家，其余定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展數(shù)據(jù)篩查。

9月24日，甘肅酒泉肅州區(qū)醫(yī)保局發(fā)布公告，委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)305家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開醫(yī)?；饳z查，范圍覆蓋醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所及藥店，重點(diǎn)核查超量開藥、串換診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、藥品加價(jià)等問題（肅州醫(yī)保，2025）。

這一系列公告的發(fā)布，反映出地方醫(yī)保局引入第三方機(jī)構(gòu)檢查已成為一種趨勢。專業(yè)機(jī)構(gòu)的介入，既彌補(bǔ)了醫(yī)保部門人力不足的短板，也通過大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)違規(guī)行為的精準(zhǔn)定位與深度核查。

國家醫(yī)保局密集發(fā)文，監(jiān)管力度再升級(jí)

重慶此次引入第三方機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管與國家層面對(duì)醫(yī)?；鸢踩母叨戎匾曄嘁恢?。近年來，醫(yī)?；鹱鳛椤袄习傩盏木让X”，其安全問題已上升為醫(yī)療領(lǐng)域的重要議題。尤其在今年，國家醫(yī)保局密集出臺(tái)文件，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管推向全面從嚴(yán)的新階段。

9月7日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）征求意見稿》（以下簡稱《細(xì)則》），對(duì)基金使用的全過程提出了明確、細(xì)致的管理要求。從基金支付范圍、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，到違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、行政處罰程序，均作了操作性極強(qiáng)的規(guī)范（國家醫(yī)保局，2025）。

《細(xì)則》對(duì)諸如“分解住院”“掛床住院”“超量開藥”“串換診療項(xiàng)目”等違規(guī)行為進(jìn)行了定義和量化標(biāo)準(zhǔn)。例如，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)為未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者強(qiáng)制出院、短期內(nèi)再入院，將被認(rèn)定為“分解住院”；若參保人實(shí)際未在院治療卻結(jié)算住院費(fèi)用，則屬“掛床住院”。這些行為如今有了可量化的法律依據(jù)，為監(jiān)管執(zhí)法提供了堅(jiān)實(shí)的制度支撐。

僅隔半月，9月25日，國家醫(yī)保局再度出手，啟動(dòng)“醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治百日行動(dòng)”，要求在2025年底前，對(duì)全國范圍內(nèi)的醫(yī)保基金管理進(jìn)行集中清查，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為（國家醫(yī)保局，2025）。文件強(qiáng)調(diào)要以“零容忍、不松勁”的態(tài)度開展“突擊戰(zhàn)”，重點(diǎn)整治“倒賣醫(yī)?；亓魉帯钡冗`法行為，力爭在年底前“基本肅清”基金使用亂象。

“百日行動(dòng)”再次體現(xiàn)出醫(yī)保監(jiān)管已從政策制定階段進(jìn)入執(zhí)行攻堅(jiān)期。

第三方機(jī)構(gòu)介入，不僅是查違規(guī)

事實(shí)上，第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療系統(tǒng)監(jiān)察并非是今年的首創(chuàng)。成都市自2015年起探索通過實(shí)行政府購買服務(wù)方式，招標(biāo)、遴選第三方會(huì)計(jì)事務(wù)所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、藥品及醫(yī)用耗材的“進(jìn)銷存”管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，創(chuàng)新建立醫(yī)保第三方監(jiān)管機(jī)制。

國家醫(yī)保局下屬媒體平臺(tái)《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》指出，第三方審計(jì)工作極大的促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)和進(jìn)銷存管理規(guī)范，從財(cái)務(wù)源頭去堵藥品、耗材、診療項(xiàng)目管理不規(guī)范、串換和虛報(bào)等漏洞，同時(shí)，推動(dòng)了基金監(jiān)管工作由行政命令式向社會(huì)化治理轉(zhuǎn)變，激發(fā)了多方醫(yī)保監(jiān)管的內(nèi)生動(dòng)力，使醫(yī)保監(jiān)管工作更加具有公正性、科學(xué)性和權(quán)威性（中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2023）。

而在數(shù)字化時(shí)代，第三方機(jī)構(gòu)提供的數(shù)字化機(jī)制也讓醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制實(shí)現(xiàn)了智能化轉(zhuǎn)型。重慶此次中標(biāo)項(xiàng)目具備標(biāo)志性意義。其核查方式不僅包括賬務(wù)核對(duì)與票據(jù)審查，還明確提出利用“大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用”手段，通過對(duì)費(fèi)用結(jié)算、設(shè)備使用、藥品流向等數(shù)據(jù)的交叉比對(duì)，構(gòu)建基金使用的風(fēng)險(xiǎn)畫像。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管正進(jìn)入一個(gè)數(shù)字化、智能化治理的階段。在這一過程中，第三方機(jī)構(gòu)扮演著重要的角色，它們既為政策執(zhí)行提供技術(shù)支撐，也利用專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢幫助檢察制度實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。通過大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)手段，醫(yī)保監(jiān)管體系正逐步實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)、快速處置、閉環(huán)監(jiān)督”的全流程閉環(huán)。