來源：央視新聞客戶端

不久前，四川省人民政府公布了四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告。事故發(fā)生后，記者隨國務(wù)院安委會火災(zāi)事故調(diào)查督辦組進入現(xiàn)場進行拍攝采訪，通過調(diào)取事發(fā)現(xiàn)場公共場所視頻及目擊者手機拍攝畫面，詢問事故相關(guān)人員和火場親歷者，梳理并還原了火災(zāi)成因、蔓延成災(zāi)經(jīng)過。

2024年7月17日晚上6點多，四川省自貢市九鼎大樓發(fā)生火災(zāi)，消防員到達現(xiàn)場后迅速組成多路滅火救援力量分別從各個通道進入火場內(nèi)部滅火救人。

圖為消防救援畫面

消防員利用高噴消防車、高壓水炮對起火建筑外立面進行降溫和驅(qū)散煙霧，確保被困人員安全，同時，負責(zé)從外側(cè)營救被困人員的消防員利用舉高消防車逐一對各樓層的被困人員進行疏散轉(zhuǎn)移。

起火建筑多處外窗被燒穿，玻璃碎裂，外立面墻體被濃煙熏黑

晚上10時20分明火被撲滅，消防員從起火建筑內(nèi)搜救轉(zhuǎn)移出91名被困人員，其中，16人遇難、39人受傷，過火面積5929平方米。記者在現(xiàn)場看到，起火建筑多處外窗被燒穿，玻璃碎裂，外立面墻體被濃煙熏黑，裙樓的5層和6層最為嚴重。最先起火的建筑負一層超市內(nèi)，金屬貨架被燒得扭曲變形，木質(zhì)結(jié)構(gòu)的門框、隔板、木架已嚴重炭化，整個超市一片狼藉。在超市的中庭，重重疊疊堆滿了被高溫烘烤變形的彩鋼板鐵皮，一側(cè)的自動扶梯多個部件已經(jīng)脫落，只剩下?lián)u搖欲墜的鋼架；扶梯下方的超市小庫房全部過火，面目全非；超市中庭地上1層至6層均有煙熏火燎痕跡。

無證的工人使用化氣切割自動扶梯

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：這起火災(zāi)的直接原因是一個廢品回收人員找了一群無證的工人，使用液化氣切割自動扶梯，高溫熔渣掉落在了超市違規(guī)搭建的小庫房，剛好小庫房里堆放了大量的衣物紙箱，高溫的熔渣引燃了這些紙箱、衣物等可燃物所致。

5層臺球室的多處臺球桌上堆積著墜落物，部分墻面、屋頂面被高溫烘烤脫落

記者沿著樓梯上樓發(fā)現(xiàn)，防火門敞開的樓梯間均被濃煙熏黑，處于閑置的地上1層至4層也不同程度過火，5層臺球室的多處臺球桌上堆積著墜落物，部分墻面、屋頂面被高溫烘烤脫落，木質(zhì)結(jié)構(gòu)的門框、匾牌均燒損炭化，擺放在一旁的綠植也未能幸免，記者發(fā)現(xiàn)，離出口處越近的區(qū)域受損就越嚴重，包間、廚房和雜物間均不同程度過火。

6樓茶餐廳緊鄰樓梯間的廚房受損較為嚴重

記者在6樓看到，濃煙將5樓通往6樓的樓梯口周邊的墻體熏黑，出口處對面的假山和魚池邊沿上堆積著一層厚厚的黑煙塵；6樓茶餐廳緊鄰樓梯間的廚房受損較為嚴重，墻面、屋頂面、灶臺、調(diào)料臺均被濃煙熏黑。

目前，九鼎集團法定代表人王某、圣士臺球會所經(jīng)營者朱某春、牽頭組織動火作業(yè)人員劉某建等16人因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被依法提起公訴。紀檢監(jiān)察機關(guān)依規(guī)依紀依法對事故中涉嫌違紀違法的52名公職人員進行嚴肅追責(zé)問責(zé)。

視頻還原起火蔓延成災(zāi)全過程

事故調(diào)查組通過搜集事發(fā)現(xiàn)場目擊者的手機拍攝畫面和周邊公共場所視頻，梳理并還原了起火、蔓延、成災(zāi)全過程。

2024年7月17日18時多，自貢九鼎大樓里，人們?nèi)齼蓛傻卦诔行蓍e購物，5樓臺球廳和6樓茶餐廳在正常營業(yè)，里面聚集了不少顧客。

18時08分37秒，透過超市“休閑食品”區(qū)后面的門簾可以看到，庫房內(nèi)有微弱的火光閃爍。

18時10分20秒，超市內(nèi)部應(yīng)急廣播播報了火情，提示大家及時撤離。一名穿藍色短袖的女子聽到應(yīng)急廣播并察覺到了異常，她徑自走向火光處，當(dāng)她掀開門簾發(fā)現(xiàn)火情后，迅速呼叫人員撤離。

圖為公共場所監(jiān)控畫面

隨即，正在超市內(nèi)購物的人們紛紛向外緊急撤離。此時，大量濃煙開始在庫房內(nèi)聚集。如果這時超市員工采用滅火器滅火，還能將火情控制在庫房內(nèi)，但是他們并沒有這么做。肆虐的濃煙從庫房的縫隙里冒出，向其他區(qū)域蔓延，很快就灌滿整個超市。隨后，門簾被高溫熔化掉落，通紅的火光映透整個庫房，大火燒穿庫房后迅速向外蔓延。

圖為五樓臺球廳拍到的畫面

濃煙烈火迅速形成燎原之勢，在負1層至5層中庭煙囪效應(yīng)作用下，時間僅僅過去2分多鐘，大火就失去控制并沿中庭快速蔓延到5樓臺球廳，這一突發(fā)情況引起了一名在臺球廳休閑的男士的警覺，他與另一名女士迅速起身前往查看，十幾秒后，整個臺球廳就有大量濃煙從多個出口涌入。見勢危險，一名身穿黃色短袖的男子和一名身穿白色短袖的男子快步通過出口逃生。

濃煙很快就從6層茶餐廳的進出口處噴涌而出

由于5層與6層之間樓梯間防火門處于常開狀態(tài)，濃煙烈火沿中庭蔓延到5層后，很快就從6層茶餐廳的進出口處噴涌而出，一名身穿粉色T恤的女子發(fā)現(xiàn)了異常，但她只是回頭看了看，隨即進入茶餐廳，緊接著另一名推著餐車的女子也發(fā)現(xiàn)了險情，她立即叫來同伴一同前往出口處查看，霎時間，高溫濃煙就像一條黑龍向她們席卷而來，她們迅速跑進餐廳進行避險。此時，身處餐廳里面的人們對突如其來的險情渾然不覺。

聽到餐廳火災(zāi)報警系統(tǒng)持續(xù)發(fā)出的刺耳報警聲后，餐廳里面的人們才紛紛起身離開。人們開門逃生時，濃煙也沿著開啟的門向餐廳內(nèi)涌入。

而這時，5樓臺球廳的煙氣越聚越多、越來越濃，由于建筑內(nèi)的火災(zāi)自動報警系統(tǒng)失靈，無法聯(lián)動報警，直到臺球廳的燈光突然閃爍、變暗，大家這才覺察到險情，慌亂的人們在臺球廳來回尋找逃生疏散出口，而這時，濃煙已經(jīng)在臺球廳內(nèi)快速流動，很快就將整個臺球廳吞噬。

茶餐廳一名員工曾拿著一具滅火器滅火

在6層茶餐廳的進出口處，大火緊隨濃煙而至，肆虐地吐著火舌。茶餐廳一名員工拿著一具滅火器滅火，然而，在已經(jīng)處于猛烈燃燒的大火面前，一具滅火器已經(jīng)無濟于事，她剛一靠近就被炙熱大火和有毒濃煙逼退。就在這時，茶餐廳臨時搭建平臺包間里的人們也發(fā)現(xiàn)了險情，大家紛紛來到包間外走廊查看情況。

圖為公共場所監(jiān)控畫面

很快黑煙就突破樓下的外窗向樓上蔓延，人們沿著茶餐廳搭建平臺外走廊向另一側(cè)逃離。茶餐廳6樓的人們快速沖過濃煙區(qū)沿著樓梯向茶餐廳臨時搭建平臺逃生避險。

整棟大樓已被濃煙烈火包圍

18時14分許，在樓內(nèi)切割扶梯的作業(yè)人員紛紛將氣瓶等作業(yè)設(shè)備、工具從樓內(nèi)搬運出來放置停放在樓前的三輪車上陸續(xù)離開現(xiàn)場。而這時，整棟大樓已被濃煙烈火包圍。

負1層至6層均有過火痕跡

起火點在哪里

通過現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查組很快就排除了放火、電氣、自燃、吸煙等因素，那么，究竟是什么原因引發(fā)的這起火情？

九鼎大樓共17層，其中地上15層，1—4層閑置，5層一部分為臺球廳，6層為茶餐廳，7—15層為寫字樓，地下2層為車庫和設(shè)備用房，地下1層為超市。記者在現(xiàn)場看到，起火建筑負1層至6層均有過火痕跡，7層至15層沒有過火。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：小庫房里面緊靠柱子的是樓上樓下的一個自動扶梯，自動扶梯與庫房上面梁之間有40厘米的縫隙，這樣扶梯、柱子、梁剛好形成了上下貫通的一個可以掉落雜物的很大的孔洞。

扶梯、柱子、梁剛好形成了上下貫通的一個可以掉落雜物的很大的孔洞

事發(fā)前，超市負責(zé)人王某與九鼎集團日常管理負責(zé)人許某商議將超市從負1層搬至地上1層，并擴大經(jīng)營面積。隨后，九鼎集團找來從事廢品收購的劉某建，由劉某建臨時找來幾個人對建筑負1層至1層以及1至2層之間的4部已停用的自動扶梯和1層中庭的8樘防火卷簾進行拆除作業(yè)。

劉某建稱自己從來沒有拆過電梯

扶梯拆卸切割工人 劉某建：一次都沒拆過，我跟他說過的，我沒拆過電梯。

就這樣，在沒有取得動火作業(yè)審批的情況下，幾個既不了解扶梯基本結(jié)構(gòu)也沒有任何拆卸經(jīng)驗的人臨時搭建成一個草臺班子，開始野蠻且盲目地拆除作業(yè)。

臨時找來的拆除施工人員均沒有經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，也沒有相關(guān)從業(yè)資格證，更不了解動火作業(yè)安全注意事項。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，切割作業(yè)時正處于營業(yè)期間，現(xiàn)場沒有防護措施，也沒有清理作業(yè)點周邊可燃物，更沒有配備足夠的滅火設(shè)備和設(shè)置現(xiàn)場安全員，導(dǎo)致切割產(chǎn)生的高溫熔渣多次引燃扶梯踏步下面的油漬和側(cè)面包裝的木板等可燃物，施工人員僅使用盆裝水澆滅。

圖為著火畫面示意圖

而這一次，起火的是切割點下方的負一層超市小庫房。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：工人在切割自動扶梯的作業(yè)點，剛好又在孔洞的上方，大量高溫熔渣順著孔洞直接掉落在了小倉庫柱子旁邊的衣物、紙張等可燃物上面，火焰順著這根柱子迅速向四周蔓延擴大成災(zāi)。

火焰順著柱子迅速向四周蔓延

經(jīng)綜合分析認定起火原因為：九鼎集團違規(guī)組織無資格人員拆除自動扶梯，未對動用明火實行安全管理，作業(yè)人員野蠻施工，在氣割自動扶梯金屬部件時，高溫熔渣噴濺掉落到負一層中庭步梯、自動扶梯下方超市庫房內(nèi)，引燃堆放的衣物、紙箱等可燃物造成火災(zāi)。

哪些因素導(dǎo)致火勢迅速蔓延？

從負一層超市發(fā)現(xiàn)起火到高溫濃煙蔓延至五層臺球廳，僅用2分多的時間，記者梳理了整個起火時間線。

18時08分37秒超市庫房火光閃爍；

18時10分20秒，超市內(nèi)部應(yīng)急廣播播報了火情，提示大家及時撤離。一名穿藍色短袖的女子聽到應(yīng)急廣播并察覺到了異常。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，切割人員發(fā)現(xiàn)起火后，用干粉滅火器和少量盆裝水沒能將大火撲滅就逃離現(xiàn)場，沒有第一時間撥打119報警和通知九鼎大樓物業(yè)管理部門，超市員工發(fā)現(xiàn)后組織人員疏散逃生并報警，但沒有組織初起火災(zāi)撲救，延誤了最佳處置時間。

超市員工發(fā)現(xiàn)后組織人員疏散逃生并報警，但沒有組織初起火災(zāi)撲救

起火時，九鼎大樓只有一名保安兼消防控制室值班人員在場，沒有組織撲救初起火災(zāi)，火勢迅速在建筑內(nèi)肆意蔓延。

18時11分19秒，時間僅僅過去2分多鐘，大火就失去控制并沿中庭快速蔓延到5樓臺球廳。

負一樓超市頂棚違規(guī)使用可燃易燃的彩鋼板裝修

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：這起火災(zāi)，一個深刻的教訓(xùn)是負一樓超市頂棚違規(guī)使用可燃易燃的彩鋼板裝修。這種彩鋼板，中間加了聚苯乙烯的材料，燃燒速度快。

這種彩鋼板中間加了聚苯乙烯的材料，燃燒速度快

建筑中庭負1層與1層之間采用聚苯乙烯泡沫夾芯彩鋼板進行分隔，并違規(guī)將作為營業(yè)區(qū)。負1層至5層中庭內(nèi)的橫梁、立柱表面，步梯和自動扶梯底部及側(cè)面均使用多層木質(zhì)板材、KT泡沫板、鋁塑板等可燃材料貼覆。5層臺球廳的地毯、多層木質(zhì)板材等均為可燃材料，5層閑置區(qū)域還堆放大量橡膠、塑料、泡沫地墊等可燃物品，導(dǎo)致過火區(qū)域火災(zāi)荷載大。由于這些材料參與燃燒，加上商城特殊的中庭結(jié)構(gòu)，使得起火初期火勢即呈跳躍式發(fā)展、迅速蔓延。

圖為王天瑞接受采訪

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：超市的頂棚上面又是建筑的中庭結(jié)構(gòu)，大量的高溫有毒濃煙在煙囪效應(yīng)的作用下，迅速向建筑各樓層蔓延。

起火建筑的消防設(shè)施不能聯(lián)動，濃煙烈火沒有任何阻擋，由中庭向其他區(qū)域肆意蔓延擴大

調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，起火建筑的消防設(shè)施不能聯(lián)動，大樓中庭防火卷簾有的被拆除，有的沒有下降，就這樣一道道安全防線的破壞，讓這棟正在運行的大樓處于不設(shè)防狀態(tài)，濃煙烈火沒有任何阻擋，由中庭向其他區(qū)域肆意蔓延擴大。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：5層中庭四周都是用防火卷簾進行分割，其他部位的防火卷簾都落了下來，唯獨這個防火卷簾當(dāng)時沒有落下來，高溫有毒濃煙通過中庭到達五層后，通過沒有落下的防火卷簾，迅速向整個樓層蔓延。

調(diào)查組在進一步調(diào)查中了解到：

九鼎大樓在建設(shè)過程中，諸多涉及消防安全的建設(shè)事項和內(nèi)容被隨意刪減、違規(guī)調(diào)整，使得建筑體量與安全設(shè)防等級不匹配，形成了“先天性”隱患，增加了火災(zāi)風(fēng)險。

另外，在建筑內(nèi)、外部裝飾裝修及消防設(shè)施改造中，相關(guān)企業(yè)均沒有依法依規(guī)主動申報，由于裝修改造工程源頭監(jiān)管不力，又形成新的“先天性”隱患。

諸多因素疊加耦合進一步降低了建筑消防安全設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)，終成大患。

火場親歷者講述逃生經(jīng)過

事發(fā)當(dāng)時，九鼎大樓內(nèi)的201人中，110人在火災(zāi)初期自行逃生，消防員營救出75人，那么，他們到底經(jīng)歷了哪些驚險過程，最終又是如何安全逃生和成功獲救的呢，記者采訪到了幾名火場親歷者。

臺球廳服務(wù)員 黃女士：打開門的一瞬間，客人還在打牌都沒有意識到危險，就是里面一切正常，電也沒有斷。

而這時，大量高溫有毒煙氣從多個方向涌入臺球廳，瞬時間，整個臺球廳就充斥著大量濃煙，從各個雅間出來的人們在濃煙中來回尋找著逃生通道。

黃女士帶著大家來到一個平?？措娨暤膮^(qū)域，因為她知道，這里有一個安全疏散通道。

臺球廳服務(wù)員 黃女士：從5樓跑出去往下跑，沒有猶豫往下跑，跑出去就是地下停車場，我們一共出來了7個人。

黃女士對安全疏散通道很熟悉

黃女士帶著的7人能夠安全逃生，得益于她平常熟悉疏散通道位置。很快，茶餐廳火災(zāi)報警系統(tǒng)報警，人們紛紛跑出茶餐廳，正在招呼客人的6樓茶餐廳負責(zé)人胡先生也跑出餐廳查看。

通過觀察，6樓茶餐廳的逃生疏散出口均被濃煙封堵，大家只能向茶餐廳搭建的平臺進行避險。

6樓茶餐廳老板 胡先生：至少在這一塊是比較安全的，然后我們就把人員都全部組織往上面走。

大家向茶餐廳搭建的平臺進行避險

事后了解到，在6樓茶餐廳平臺避險的30人被舉高消防車和工程舉高車安全營救到地面。

記者了解到，火災(zāi)發(fā)生時，九鼎大樓內(nèi)共201人，其中，110人在火災(zāi)初期自行逃生，消防員營救出75人，16人在火災(zāi)中遇難。

圖為起火大樓的數(shù)值模擬結(jié)果

數(shù)值模擬結(jié)果顯示，在火災(zāi)發(fā)生4分多鐘后，大樓2層區(qū)域平均溫度500℃；大樓5層臺球廳、樓梯間、廚房最高溫度分別達到150℃、200℃、124℃，均超過成年人耐受閾值60℃的兩倍以上。大量的高溫有毒濃煙在煙囪效應(yīng)的作用下，迅速向建筑各樓層蔓延。為何負一層起火造成五層16人遇難呢？

火災(zāi)發(fā)生后，中庭機械排煙系統(tǒng)沒有啟動，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)也無法聯(lián)動報警，導(dǎo)致5層臺球廳的人們并不知道濃煙烈火正一步步向他們逼近！

通過公共場所視頻可以看到，5樓臺球廳的人們發(fā)現(xiàn)煙氣后，沒有立即進行疏散逃生，而是在駐足觀望，導(dǎo)致他們失去了疏散逃生的最佳時機。

臺球廳服務(wù)員 黃女士：當(dāng)時我們所有的人聚集在一起，還在聊天、打球、打牌，沒有任何征兆的。

臺球廳顧客 許先生：球桿的柜子里面，每一個縫和墻冒很多濃煙出來。

由于5層臺球廳與中庭之間的防火卷簾頂部沒有封堵，隔墻與頂棚之間有縫隙，加上臺球廳沒有排煙設(shè)施，導(dǎo)致快速涌入的煙氣無法排出，高溫有毒濃煙直接將整個臺球廳的人們重重包圍。

臺球廳服務(wù)員 黃女士：同事去看了起火位置，第一坨濃煙掉下來的位置，那個門打開了以后他就喊快報警，著火了。很大的火，讓我們快跑。

臺球廳顧客 許先生：工作人員跑到后面去把那個門打開，后面門一打開沒有關(guān)。

因為門沒有關(guān)閉導(dǎo)致大量有毒高溫濃煙持續(xù)涌入

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：員工打開這個門沒有關(guān)閉，大量有毒高溫濃煙持續(xù)涌入，也是造成臺球廳內(nèi)人員死亡的一個重要原因。

關(guān)好安全“閥門” 將隱患消于萌芽

一道道安全防線失守，讓這棟公共建筑完全抵擋不住火災(zāi)的蔓延。最終釀成16人遇難的悲??！禍患積于忽微。只有建立和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，及時整改發(fā)現(xiàn)的每一個細小問題，關(guān)好安全的每一道“閥門”，才能從根本上將隱患消除在萌芽狀態(tài)、未成災(zāi)之前。

（總臺央視記者 劉京 張騰飛 曾文甫 杜文科 余沛文）