10月27日

“云南醫(yī)?！蔽⑿殴娞柊l(fā)布

云南省醫(yī)保基金管理突出問題專項整治

“百日行動”典型案例通報

詳情如下↓

為保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，有效防范基金安全風險，全力守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。切實發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護醫(yī)?；鸢踩巳擞胸?、自覺抵制違法違規(guī)行為的良好社會氛圍，現(xiàn)將云南省醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”部分典型案例通報如下：

一、紅塔區(qū)老干部醫(yī)務室涉嫌協(xié)助參保人冒名就醫(yī)、超量開藥違規(guī)行為案

2023年5月，紅塔區(qū)醫(yī)保中心在日常審核中發(fā)現(xiàn)，紅塔區(qū)老干部醫(yī)務室使用安宮牛黃丸及注射用人血白蛋白數(shù)量異常，且部分使用患者不符合藥物使用限制條件。經(jīng)立案調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)該診所涉嫌協(xié)助冒名就醫(yī)、超量開藥、提供不必要的醫(yī)藥服務與實際不符（用藥與診斷不相符）、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算（超藥品限制條件）等五項違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額76751.44元。上述五項違規(guī)行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條的規(guī)定。依據(jù)《社會保險法》第八十七條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第二項、第六項、第四十條第一項的規(guī)定，紅塔區(qū)醫(yī)療保障局于2023年8月29日責令紅塔區(qū)老干部醫(yī)務室退回違規(guī)費用76751.44元，并處罰款91615.74元，同時責令該診所暫停7個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

二、職業(yè)騙保人利用非法軟件盜刷他人醫(yī)?？ㄙ徦幇?/strong>

2025年4月，職業(yè)開藥人2人到文山州硯山縣通過定點藥店盜用參保人電子醫(yī)保憑證開藥，購買了5盒東阿阿膠與5盒安宮牛黃丸。定點藥店工作人員在出售藥品時發(fā)現(xiàn)異常并及時報案，經(jīng)調(diào)查訊問，兩人是通過手機“UC”瀏覽器，下載“藍天云手機”登錄賬號密碼后，點擊人臉識別，手機屏幕上會自動跳出一個界面顯示人臉自動通過驗證后，即可使用他人電子醫(yī)保憑證購買藥品。硯山縣醫(yī)療保障局與硯山縣公安局接到藥店反映和報警后，立即開展聯(lián)合處置，涉及人員由硯山縣平遠派出所調(diào)查處理，縣醫(yī)保局指導定點零售藥店當日即作退貨處理，將公安部門查獲的藥品及時歸還至相關藥店，所涉醫(yī)?；鹪劳嘶貐⒈Ｈ藛T個人賬戶，及時挽回參保人醫(yī)?；饟p失8782元。偵辦結束后，兩名涉案人員因首次實施違法違規(guī)行為，警方對兩名人員進行教育，并將涉及“盜刷”藥品線索移交至江蘇省連云港市警方處置。

三、昆明市某公司涉嫌騙取生育津貼案

昆明市醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息系統(tǒng)提取以往申領生育津貼的單位及人數(shù)信息，對申領津貼人數(shù)占比較高的單位，逐一對申領人員的歷史參保信息進行分析。經(jīng)過數(shù)據(jù)比對分析，發(fā)現(xiàn)云南某公司自2021年3月辦理醫(yī)保參保登記以來，職工醫(yī)保月平均繳費基數(shù)均保持在17000元以上，先后辦理職工參保登記30人，申領生育津貼24人，且24人均為生育前2至3個月由之前生育津貼申領基數(shù)較低的單位轉(zhuǎn)移到該公司參保，生育并申領較高生育津貼后便在該公司辦理停保，隨后又轉(zhuǎn)移到其他單位參?；蛭磪⒈?。經(jīng)醫(yī)保部門與公安部門綜合分析研判，該公司及相關人員以虛假入職、虛假申報等方式騙取生育津貼的嫌疑較大，涉案數(shù)額巨大，情節(jié)極其嚴重，已涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的相關規(guī)定。該線索已移送公安部門依法辦理，公安部門受案調(diào)查，開展調(diào)查取證，并多次召開案情分析會進行會商研討，提請檢察機關提前介入會商指導。案件目前正在進一步偵辦中。

來源：云南醫(yī)保

針對倒賣醫(yī)保“回流藥”

違規(guī)“超量開藥”

“生育津貼騙?！钡葐栴}

近日

云南省醫(yī)療保障局發(fā)布公告

從即日起至2025年12月底

面向社會公開征集

本省醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“百日行動”線索

征集范圍

（一）倒賣醫(yī)?！盎亓魉帯眴栴}線索。個人、團伙或醫(yī)院、藥店通過偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導“回收”、誘導“沖頂消費”以及不掃碼銷售等違法違規(guī)方式套取醫(yī)保報銷藥品，通過朋友圈、微信群、二手交易平臺或線下藥店、私人診所等渠道對外銷售轉(zhuǎn)賣的行為。

（二）違規(guī)超量開藥問題線索。個人、團伙或醫(yī)院、藥店通過遠超臨床合理用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配、違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機構超量購買同種藥品以及接受“處方提成”開具超量處方或組織收集老年群體、困難群體、慢特病群體參保信息，直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構診療購藥等多開藥、亂開藥，甚至虛假開藥的違法違規(guī)方式騙取醫(yī)保報銷藥品的行為。

（三）生育津貼騙保問題線索

1.偽造證明材料“造假申領”津貼騙保。冒用他人身份信息參?；蜣k理產(chǎn)檢備案，并以他人名義申領生育津貼；通過篡改參保時間、偽造勞動合同、社保繳費補繳記錄等手段，偽造申領條件騙取生育津貼；偽造或變造出生醫(yī)學證明、出院小結、醫(yī)療費用發(fā)票等材料，騙取醫(yī)?；鸬刃袨?。

2.虛構勞動關系“掛靠參?！彬_保。不法企業(yè)涉嫌批量注冊空殼公司，偽造勞動合同、工資流水等材料，為參保人虛構勞動關系騙取生育津貼；中介機構涉嫌為不法企業(yè)招攬無業(yè)孕婦或異地參保人員騙取生育津貼；參保人涉嫌注冊無實際經(jīng)營的商戶違規(guī)參保，精準計算滿足參保繳費時長要求申領津貼后，立即注銷工商登記與社保賬戶，實現(xiàn)“短平快”騙保等行為。

3.虛報繳費基數(shù)“抬高標準”騙保。不法企業(yè)涉嫌為參保孕婦臨時虛增工資基數(shù)，套取差額補貼；利用“新成立單位按首次參?；鶖?shù)計發(fā)津貼”等規(guī)定，首月為少數(shù)職工按較高基數(shù)繳費，后續(xù)為批量孕婦按此標準申領，形成“少數(shù)高基數(shù)帶多數(shù)騙?！钡哪Ｊ?；參保人涉嫌通過虛假申報營業(yè)收入，將繳費基數(shù)提高至當?shù)厣舷迾藴?，大幅提升津貼領取額度等行為。

市民：“我覺得這個（騙取醫(yī)保）應該嚴厲打擊。醫(yī)療的錢是國家給老百姓的福利，這筆錢應該用到它該去的地方，不能被不法分子盜用?！?/p>

市民：“醫(yī)保是事關老百姓的民生，這種（騙取醫(yī)保）的行為要打擊的。”

根據(jù)《通知》，舉報需提供時間、地點、人員、證據(jù)等詳實信息，不實舉報將追責。查實后按案值比例獎勵，最高20萬元、最低500元，舉報人信息保密。舉報可通過云南省醫(yī)保局微信公眾號、電話及發(fā)郵件等方式。

來源：8099999《街頭巷尾》

部分來源：云南醫(yī)保

編輯：李瑩娜

編審：林帥超

終審：李雄