浦東老港鎮(zhèn)“仁鑫天使”項目緩解遠郊老人“小病拖成大病”難題

重點對象“三高達標率”明顯提升

“以前總覺得吃藥麻煩，偷偷減量，現在有醫(yī)生上門盯著，血壓血糖都穩(wěn)了?！弊罱?，72歲的蔣老伯手拿體檢報告，指著“血壓126/80mmHg”的數值說。這是浦東新區(qū)老港鎮(zhèn)“仁鑫天使”健康管理項目實施一年來，眾多老年慢病患者生活改變的縮影。

這個聚焦遠郊老年慢病管理的創(chuàng)新項目自2024年啟動以來，用精準化、智能化、協同化的服務破解“怕花錢拖延就醫(yī)”“用藥漏服錯服”等基層健康治理難題。如今，286名重點管理對象的“三高達標率”明顯提升，遠郊老人“小病拖成大病”的難題得到有效緩解。

老港鎮(zhèn)60歲以上老年人占比超三分之一，“一人患多病、看病跑老遠、吃藥憑感覺”是不少老人的生活常態(tài)?！坝械睦先擞X得‘頭暈忍忍就過去’，直到出現并發(fā)癥才來醫(yī)院；還有人把降壓藥、降糖藥混著吃，漏服更是常事?！崩细凵鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生楊醫(yī)生說，曾有位糖尿病患者因長期飲食不控制、擅自停藥，最終引發(fā)糖尿病足，“要是早干預，根本不會走到這一步”。

據悉，仁濟醫(yī)院全科醫(yī)學科與老港社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯合把關，從老港鎮(zhèn)患有高血壓、糖尿病等4種及以上慢病的418人中，結合常住地和個人意愿，最終確定286人為重點管理對象，建立“一人一檔”，實時更新健康數據。

每周三上午，老港鎮(zhèn)欣河村為老服務中心的工作人員就會背著藍色醫(yī)療包串門入戶。包里的便攜式樂普醫(yī)療健康一體機，能一次性檢測血壓、血糖、心電圖等12項指標，讓行動不便的老人在家就能享受到專業(yè)檢查。

在社區(qū)層面，4個家庭醫(yī)生團隊扛起“精準監(jiān)管”的重任。每個團隊配備家庭醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師等8類專業(yè)人員，每人負責約70名患者?！拔覀儠ㄟ^面訪、電話隨訪，把患者分成‘達標組’和‘未達標組’，比如血糖控制穩(wěn)定的就常規(guī)隨訪，指標超標的重點盯防?！眻F隊營養(yǎng)師說。

該項目在上海率先設立街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心“云診室”，購置了兩套互聯網醫(yī)療設備。截至目前，已開展12批次遠程診療，惠及103名復雜病例患者。

“血壓達標率從41.3%躍升至94.8%，血糖達標率從39.6%提升至85.9%，血脂達標率從35.8%上升到90.9%”，這組數據是“仁鑫天使”項目交出的年度答卷。更令人欣慰的是，286名重點管理對象的并發(fā)癥住院率明顯下降，“小病拖成大病”的情況大幅減少。過去，不少老人體檢完就把報告塞抽屜里，如今主動找家庭醫(yī)生分析報告、咨詢健康問題成常態(tài)。“現在每天早上，智能藥盒一提醒，我就按時吃藥，還會自己測血糖記下來。”自從參與了該項目，蔣老伯的用藥依從率從30%升到了100%。

(來源：解放日報 記者 杜晨薇)