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眩暈共病失眠的協(xié)同治療方案

在神經(jīng)科學領(lǐng)域，慢性疾病的管理日益強調(diào)多病共治與整體調(diào)節(jié)。眩暈與失眠作為兩種高發(fā)癥狀，在臨床中常形成復(fù)雜的共病關(guān)系，不僅顯著降低患者的生活質(zhì)量，也為診療帶來了嚴峻挑戰(zhàn)，亟需探索有效的協(xié)同管理策略。基于此，本期醫(yī)學界研習社特設(shè)“眩暈+失眠”專場，邀請上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院李焰生教授擔任會議主席，并匯聚天津醫(yī)科大學總醫(yī)院薛蓉教授、鄭州大學第二附屬醫(yī)院劉春嶺教授、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院張甦琳教授多位專家，圍繞眩暈與失眠共病的現(xiàn)狀及管理策略展開深度探討，旨在為臨床實踐提供新視角與新方案。

失眠治療目標全面升級，DORA類藥物開啟新篇章

薛蓉教授指出，全球失眠患病率正逐年增加，目前約有8.52億成年人符合失眠診斷標準，其中嚴重失眠患者達4.15億，分別約占全球人口的16.2%與7.9%，每年因失眠導致的經(jīng)濟損失約占全球GDP的1%，對公共衛(wèi)生與社會經(jīng)濟形成顯著負擔。然而，傳統(tǒng)失眠治療藥物常伴隨睡眠結(jié)構(gòu)破壞、次日殘留效應(yīng)、日間功能損害、藥物耐受及跌倒等潛在性安全問題[1]。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）自2013年起多次更新相關(guān)警示，從最初針對唑吡坦的駕駛風險警告，擴展至2020年對所有苯二氮?類藥物發(fā)出黑框警示，反映其安全性問題日益受到重視[2-3]。

隨著睡眠-覺醒機制的發(fā)現(xiàn)以及新型藥物和治療手段高質(zhì)量研究證據(jù)涌現(xiàn)，失眠治療目標逐漸從“睡眠”到“日間功能/長期管理”優(yōu)化，失眠治療手段也全面升級，各國指南均新增食欲素受體拮抗劑（DORA）類藥物為首選/一線推薦[1,4-6]，意味著失眠治療已經(jīng)從鎮(zhèn)靜時代跨越到非鎮(zhèn)靜時代。

萊博雷生作為國內(nèi)首個上市的DORA類藥物，可競爭性拮抗食欲素1型受體（OX1R）與2型受體（OX2R）（圖1）。其“快速結(jié)合、快速解離”的受體作用特點，既保障了夜間多維度提升睡眠質(zhì)量，又能在次日清晨快速清除藥物殘留濃度（服藥后9小時血漿濃度降至峰值水平的13%以下），從而有效維持和提高日間功能。在3期臨床試驗（SUNRISE2）中，萊博雷生治療失眠患者1個月時，即顯著改善了失眠嚴重程度、日間功能及疲勞嚴重程度量表評分，且這些改善效果在6個月末仍能維持[7]。

圖1 萊博雷生治療失眠的作用機制

眩暈-失眠形成閉環(huán)困境，雙藥協(xié)同重建良性循環(huán)

劉春嶺教授進一步揭示，眩暈人群中失眠問題更為普遍且嚴峻，二者存在高度共病關(guān)聯(lián)。臨床數(shù)據(jù)顯示，超50%的眩暈患者存在失眠或其他睡眠問題[8]，不同類型眩暈患者的睡眠障礙發(fā)生率存在差異（圖2）[9]。通過多導睡眠監(jiān)測（PSG）對睡眠質(zhì)量進行客觀評估發(fā)現(xiàn)，眩暈患者普遍存在多種睡眠障礙及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[10]。

圖2 眩暈患者睡眠質(zhì)量不佳的比例

注：PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；BPPV：良性陣發(fā)性位置性眩暈；MD：梅尼埃病；VN：前庭神經(jīng)炎；VM：前庭性偏頭痛；PD：精神性眩暈或頭痛

更關(guān)鍵的是，眩暈與失眠之間形成了“相互誘發(fā)、彼此加重”的惡性循環(huán)。劉春嶺教授解釋道，一方面，慢性失眠患者發(fā)生眩暈的風險顯著增高，睡眠問題會明顯誘發(fā)或加劇眩暈。有研究顯示，慢性失眠患者出現(xiàn)BPPV的風險是無睡眠障礙（不包含呼吸暫停睡眠障礙）人群的3.6倍[11]。另一方面，眩暈又反過來加重睡眠問題?；颊咭蜓灐盒牡劝Y狀產(chǎn)生焦慮與抑郁情緒，這些負面情緒會直接導致入睡困難與早醒；而睡眠不足又會引起身體疲勞與認知功能下降，進一步放大眩暈帶來的不適感，最終形成“眩暈→情緒障礙→睡眠惡化→眩暈加重”的閉環(huán)。

治療眩暈時，需要關(guān)注患者睡眠情況，結(jié)合失眠與眩暈治療，降低眩暈復(fù)發(fā)，改善睡眠質(zhì)量，促進患者恢復(fù)。甲磺酸倍他司汀是當前眩暈治療的一線核心藥物，適用于BPPV、MD、VM等多種眩暈疾病[12]。而萊博雷生不僅能增加了失眠患者N3期睡眠時長，也顯著延長了REM睡眠時長，有助于正向調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)，改善睡眠紊亂，對共病抑郁的失眠患者癥狀亦有顯著改善作用[13]。

前庭疾病與睡眠障礙新視角-食欲素角色解析

張甦琳教授強調(diào)，眩暈與睡眠障礙之間雙向影響、惡性循環(huán)關(guān)系，影響治療效果與預(yù)后轉(zhuǎn)歸。值得注意的是，在睡眠-覺醒調(diào)節(jié)中扮演核心角色的食欲素系統(tǒng)，同樣參與中樞前庭介導的姿勢控制與運動調(diào)節(jié)。

食欲素主要由下丘腦外側(cè)區(qū)分泌，包括食欲素A和B，分別作用于OX1R與OX2R。動物實驗顯示，在前庭代償早期，對側(cè)前庭內(nèi)側(cè)核中OX1R表達升高，提示其參與代償調(diào)控（圖3）。研究中，敲低OX1R表達會導致小鼠姿勢不對稱加重、自發(fā)性眼震頻率升高、平衡功能恢復(fù)延遲；而外源性補充食欲素A則可有效減輕姿勢異常，降低眼震頻率，并加速平衡功能恢復(fù)。這一系列證據(jù)表明，食欲素信號可通過“下丘腦外側(cè)區(qū)-前庭內(nèi)側(cè)核”神經(jīng)投射調(diào)節(jié)前庭代償，為靶向該通路的藥物應(yīng)用于共病失眠的眩暈患者，提供了理論依據(jù)[14-17]。

圖3 前庭代償早期，小鼠對側(cè)前庭內(nèi)側(cè)核中OX1R表達升高

結(jié)語

本次專場研討揭示了眩暈與失眠的雙向惡性循環(huán)關(guān)系，明確了對其進行協(xié)同干預(yù)的必要性。會議系統(tǒng)梳理了從經(jīng)典眩暈治療藥物甲磺酸倍他司汀，到創(chuàng)新失眠治療藥物萊博雷生基于食欲素系統(tǒng)的精準干預(yù)策略，為臨床提供了兼顧療效與安全性的有力武器。正如大會主席李焰生教授所總結(jié)，眩暈共病失眠既是臨床常見的問題，又是診療的難點。未來的研究需要積累更多的客觀證據(jù)，并更精細地剖析從周圍前庭器官到中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控的完整通路與串聯(lián)機制。通過多維度、深層次的探索，不斷優(yōu)化診療路徑，最終為深受眩暈與失眠雙重困擾的患者帶來全面和高效的治療方案。

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參考文獻：

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