2025.11.14

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作者 |第一財經(jīng) 吳斯旻

惠民保面向全國推廣即將進入第六年，“特藥責(zé)任”儼然已成標配。據(jù)行業(yè)估算，去年惠民保以不到200億的保費規(guī)模貢獻了約18億元的創(chuàng)新藥支付金額，是2021年的約9倍。

但對于全國每年約1.5億左右的參保人而言，理賠獲得感卻不盡相同——有人單次獲賠近80萬元，有人一年獲賠了30次，但也有慢病患者“月月就醫(yī)卻沒有一次達到起付門檻”，有患者因既往癥而遭遇“賠付減半”，還有的異地就醫(yī)者、新市民被惠民保拒之門外。

低保費、高賠付率目標，疊加老年人和帶病體的參保比例增加，讓惠民保的發(fā)展面臨“死亡螺旋”。部分惠民保為了應(yīng)對賠付壓力，通過提高免賠額、下調(diào)高值藥支付限額等方式，減緩保費上漲壓力，卻又隱形地降低了醫(yī)療福利水平。與此同時，今年首版商保創(chuàng)新藥目錄出臺后，惠民保被寄予承接該目錄、增加創(chuàng)新藥支付的業(yè)界期待。

在此背景下，今年發(fā)布的《國家金融監(jiān)督管理總局辦公廳關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下稱《通知》）提出，城市商業(yè)醫(yī)療險（即惠民保）要按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合；不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭；及時將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍。

近期，多地2026年版惠民?！吧闲隆辈㈤_放投保通道，第一財經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)：“保費分層”取代“低保費”成為多地惠民保宣傳的新趨勢；在腫瘤、罕見病用藥之外，慢病、精神疾病用藥、院外藥、海外藥和原研藥被一些地區(qū)納入保障；此外，還有不少地區(qū)開始對異地就醫(yī)患者的參保和賠付“開閘”。

特藥目錄擴容新趨勢：

納入原研藥、海外藥、慢病高值藥

根據(jù)中再壽險等機構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書2025》，目前，全國90%的惠民保項目包含了“特藥責(zé)任”。2024年，全國惠民保藥品納入絕對數(shù)量總計達到672個，平均每個產(chǎn)品納入的藥品數(shù)量達到50種，較2021年增長了1.8倍。但特藥保障以腫瘤和罕見病用藥為主。其中，內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥占比超過四成（299款）。超過50%的惠民保產(chǎn)品納入罕見病用藥。

在2026年版惠民保產(chǎn)品中，單設(shè)特藥責(zé)任，仍是多地支持創(chuàng)新藥械發(fā)展并控制特藥賠付風(fēng)險的共通做法。而特藥保障也仍是以腫瘤創(chuàng)新藥和罕見病用藥這兩類杠桿效應(yīng)大、基本醫(yī)保覆蓋有限而商保賠付規(guī)?？煽氐募膊∮盟幮枨鬄橹鳌Ｆ渲?，有地區(qū)升級版特藥目錄中的腫瘤創(chuàng)新藥占比達到100%。

值得注意的是，一些地區(qū)也逐漸新增了一些慢病領(lǐng)域的高值創(chuàng)新藥。個別城市的特藥保障范圍甚至與純商業(yè)化的百萬醫(yī)療險趨近，納入數(shù)十款院外藥、原研藥和海外新藥等。

比如，2026年度“北京普惠健康?！睂⑻厮幈Ｕ系母采w病種擴展至87種，藥品清單增至159種。其中，國內(nèi)特藥57種，海外特藥65種。具體來看，該清單首次新增納入了CAR-T療法，并涵蓋了衛(wèi)材和禮來的兩款阿爾茨海默癥治療藥物侖卡奈單抗注射液和多奈單抗注射液、中國唯一獲批的干細胞藥品——艾米邁托賽注射液等諸多明星產(chǎn)品。

在山東，“齊魯保2026版”在原先普惠版產(chǎn)品基礎(chǔ)上，新推出了“美好生活版”的升級產(chǎn)品，并官宣作為主推版本。升級版在保障責(zé)任中將醫(yī)保統(tǒng)籌外正面藥品清單增至3000種，特藥、創(chuàng)新藥增至37種，罕見病藥品擴充至15種，此外還涵蓋了互聯(lián)網(wǎng)門診中50余款原研藥。除腫瘤、罕見病用藥外，該升級產(chǎn)品還包括抑郁癥、慢性乙肝等領(lǐng)域的創(chuàng)新藥。罕見病治療領(lǐng)域的輔助用藥和特醫(yī)食品也被納入保障清單。

相較于早年惠民保特藥清單與基本醫(yī)保重合藥品較多，近年來，越來越多的惠民保明確當(dāng)年納入基本醫(yī)保的創(chuàng)新藥將被移出特藥目錄，多地2026年惠民保產(chǎn)品延續(xù)了這一趨勢。

不過，由于今年是國家醫(yī)保局推出商保創(chuàng)新藥目錄的首年，各大藥企在籌備“國談”的同時，也廣泛參與地方惠民保特藥目錄的磋商，加之多地2026年版惠民保產(chǎn)品完成測算在商保創(chuàng)新藥目錄公布之前，有受訪業(yè)界人士認為，地方已“上新”的2026年版惠民保特藥目錄與商保創(chuàng)新藥目錄難免存在重疊。

亦有受訪業(yè)界人士稱，商保創(chuàng)新藥目錄的藥品遴選對于藥品創(chuàng)新性維度的側(cè)重更高，而地方惠民保的特藥目錄可能更多從商保風(fēng)控的邏輯出發(fā)，比如，一款創(chuàng)新藥適應(yīng)證人群是否可控、能否構(gòu)建出精準的風(fēng)險測算模型、核保證據(jù)是否充分、適應(yīng)證有無濫用風(fēng)險等。

其中，汕頭成為全國率先主動銜接商保創(chuàng)新藥目錄的地區(qū)。根據(jù)2026版汕頭惠民保，參保人使用《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》中的藥品產(chǎn)生的費用，報銷比例單獨提升10個百分點。

精細定價和風(fēng)險分層

商業(yè)健康險的核心是籌資和待遇的動態(tài)平衡統(tǒng)一，但低保費讓惠民?；I資增速放緩，也影響參保人待遇提升。

過去，在部分政府主導(dǎo)型的惠民保產(chǎn)品中，惠民保參保率可以維持較高水平，但這較為考驗政府投入的持續(xù)性，有接近地方醫(yī)保部門的人士調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“稍一放松考核目標，參保率就可能下降”。但惠民保終究不能強制參保、財政托底?；菝癖＜染咂栈荻ㄎ?，同時也應(yīng)遵循商業(yè)屬性，需要運用商保風(fēng)控邏輯，維持其運營可持續(xù)性。

金融監(jiān)管局在前述《通知》中明確，惠民保要遵循風(fēng)險對價原則,實現(xiàn)差異化定價，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應(yīng)的責(zé)任分級或費率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性；與此同時，不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池。

第一財經(jīng)注意到，在2026年版惠民保產(chǎn)品中，一個新趨勢是將特藥及醫(yī)療保障責(zé)任“分層”，同時開放“普通版”和“升級版”投保通道，或?qū)⑻厮庁?zé)任作為額外的“增值服務(wù)”的方案。除前述山東“齊魯?！蓖?，四川宜賓“惠宜?！薄⒄憬贾荨拔骱媛?lián)?！薄⒑稀搬t(yī)惠?！钡纫簿扇☆愃谱龇ā?/p>

分層之后，保障的深度和廣度也有所增加。比如“湖南醫(yī)惠保2026”的升級產(chǎn)品特藥賠付比例達到80%，起付線降低至1萬元，保費限額達到100萬元，涵蓋20種院外特藥；“齊魯保2026版”升級版覆蓋了機器人手術(shù)和人工心臟等3種指定品牌的高值器械保障以及住院術(shù)后護理責(zé)任。

另一種投保分層的方式是根據(jù)年齡分層。比如，“西湖益聯(lián)保2026”中，持少兒醫(yī)保/大學(xué)生醫(yī)保/未滿18周歲新市民的投保人，基礎(chǔ)版和升級版保費分別比其他投保人便宜50元和100元；“汕頭惠民保2026”則稱，“產(chǎn)品響應(yīng)國家金融監(jiān)督管理總局要求，對未成年人和成年人進行差異化責(zé)任分級”。

按既往癥和非既往癥劃分給付比例，也是風(fēng)險分層的一個體現(xiàn)。不過，如果二者差距過大，會導(dǎo)致不少重大疾病患者或者創(chuàng)新藥用藥患者自費壓力仍然較大。

為此，近一年多來，多地惠民保運營主體在醫(yī)保數(shù)據(jù)開放支持下，增加對基于歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)和醫(yī)保等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如疾病種類、治療方式、藥械清單、價格費用等數(shù)據(jù)的精算投入，試圖通過科學(xué)定價在運營可持續(xù)和保障升級上取得平衡。近期，多地在2026版的惠民保產(chǎn)品中不約而同地提升了對參保人尤其是既往癥患者的特藥給付比例，在業(yè)界人士看來，或因為前述工作已取得階段性成效。

“業(yè)界一直視惠民保為一類特殊的社商融合型險種，將其與商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品區(qū)分，這背后的一個重要原因就在于惠民保的一些產(chǎn)品設(shè)計理念并不符合商保風(fēng)險對價的邏輯——正常來說，商保的高醫(yī)療福利和高保費應(yīng)該相伴而生，但部分惠民保產(chǎn)品近年來卻出現(xiàn)了‘福利提高，保費相對走低’的趨勢?！币幻茉L商保專家表示，今年金融監(jiān)管部門重申惠民保的商業(yè)屬性，“按照市場化的邏輯進行風(fēng)險分層”的趨勢，正是各地惠民保經(jīng)營主體落實“惠民保產(chǎn)品的保費收取與保障程度相適配”監(jiān)管要求的體現(xiàn)。

新市民、異地就醫(yī)納入保障

據(jù)受訪行業(yè)人士估算，目前，在中國約500億元的帶病體保險市場中，惠民保僅約100億規(guī)模。

通過分層定價，讓參保人以更合理的價格獲得保障，可以在減緩惠民?！澳贻p人補老年人”“健康體補帶病體”運行風(fēng)險的同時，間接地吸引更多人投保，從而擴大惠民?；I資規(guī)模。

除此之外，在2026年多地上新的惠民保產(chǎn)品中，還采取了更多促進投保，尤其是吸引健康體和年輕體投保的策略。

根據(jù)第一財經(jīng)梳理，這些策略大體可分為兩類：一類是增加年輕體和健康體的參保獲得感，如降低理賠起付線，增加門診、常見病用藥、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、護理等報銷比例，給予如不孕不育、糖尿病、精神疾病等特定疾病患者特殊補償，支持多項健康管理服務(wù)等。

另一類則是擴大投保和核賠的資質(zhì)敞口，如開放醫(yī)保個賬及鼓勵家庭投保，連續(xù)投保可享受費率優(yōu)惠，將異地就醫(yī)人群和新市民納入保障等。

其中，北京、安徽、杭州等多地均提出，支持職工醫(yī)保個人賬戶余額為本人、父母、配偶及子女繳納保費，實現(xiàn)“醫(yī)保個賬，全家共用”。

在杭州，“西湖益聯(lián)?！?026年度的參保對象，除浙江省本級和杭州市基本醫(yī)保參保人員外，還包括了非杭州市基本醫(yī)保參保人員，即將在杭工作、創(chuàng)業(yè)、生活、養(yǎng)老的廣大靈活就業(yè)者、流動人口（如外賣騎手、快遞員、家政服務(wù)人員等）以及隨遷養(yǎng)老的老年人也納入保障范圍。但在異地已參?；菝裥蜕虡I(yè)保險的人員不可重復(fù)投保。

根據(jù)廣州地區(qū)“穗歲康”的理賠細則，符合相應(yīng)社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)相關(guān)政策規(guī)定的被保險人，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院、門診特定病種和普通門（急）診治療發(fā)生的個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用，按規(guī)定納入“穗歲康”報銷范圍。

微信編輯| 七三

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