案例

王某從2020年9月至2022年12月在某公司工作。2022年2月、7月、10月，該公司未為王某繳納職工醫(yī)保費(fèi)。公司于2022年11月5日補(bǔ)繳了王某2022年10月的醫(yī)保費(fèi)。除這3個(gè)月以外的其他時(shí)段，公司均已正常繳費(fèi)。2022年11月16日，王某因“急性腦梗死”入住醫(yī)院治療，當(dāng)月28日出院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用37009.08元；王某出院后于2022年12月2日死亡，居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書載明其死亡原因?yàn)椤芭懦麣ⅰ薄?/p>

王某生前向市醫(yī)保中心提出醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)；醫(yī)保中心于2022年11月29日作出《關(guān)于參保人王某申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的回復(fù)》（以下簡(jiǎn)稱《回復(fù)》），認(rèn)為王某的申請(qǐng)不符合本地《職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的相關(guān)規(guī)定，不予報(bào)銷。原因如下：（1）王某及其公司未按時(shí)繳納2022年10月的職工醫(yī)保費(fèi)，故王某在2022年11月不能享受職工醫(yī)保待遇；（2）王某及其公司均未按時(shí)繳納2022年2月和7月的職工醫(yī)保費(fèi)，故2022年10月再次中斷繳費(fèi)的情況不符合職工醫(yī)保的補(bǔ)繳及待遇規(guī)定；（3）醫(yī)保中心無法判斷王某斷繳職工醫(yī)保費(fèi)期間與公司是否存在勞動(dòng)關(guān)系，如存在勞動(dòng)關(guān)系，建議王某向公司主張相關(guān)權(quán)利。

經(jīng)王某配偶周某要求，公司于2023年3月向周某支付了上述醫(yī)療費(fèi)用；而后，該公司向法院提起行政訴訟，要求撤銷醫(yī)保中心作出的《回復(fù)》，責(zé)令醫(yī)保中心對(duì)王某于2022年11月16日至2022年11月28日因病住院期間的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、報(bào)銷，并按規(guī)定支付給公司。

探討

1.醫(yī)保部門拒絕被保險(xiǎn)人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)后，被保險(xiǎn)人所在用人單位向被保險(xiǎn)人支付醫(yī)療費(fèi)用后，能否作為原告針對(duì)醫(yī)保部門的拒絕支付對(duì)其提起行政訴訟？

2.被保險(xiǎn)人所在用人單位向被保險(xiǎn)人支付醫(yī)療費(fèi)用后，針對(duì)醫(yī)保部門的拒絕支付對(duì)其提起行政訴訟后，應(yīng)當(dāng)追加被保險(xiǎn)人或其受益人作為共同原告或第三人嗎？

法律名詞解釋

● 債權(quán)轉(zhuǎn)移：

債權(quán)人（讓與人）與受讓人通過合意，將其享有的全部或部分債權(quán)依法轉(zhuǎn)移給受讓人，并由受讓人取代原債權(quán)人成為新的債權(quán)人的法律行為。債權(quán)轉(zhuǎn)移通知債務(wù)人后，即對(duì)債務(wù)人產(chǎn)生法律效力。

● 基本醫(yī)保中被保險(xiǎn)人、投保人、受益人：

參考《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，可分別定義為其人身受醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)及政策保護(hù)，享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)的人；根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)規(guī)定，負(fù)有繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人；根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定或被保險(xiǎn)人指定的，享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付請(qǐng)求權(quán)的人。

審判

一審法院經(jīng)審理，認(rèn)為《回復(fù)》并無不當(dāng)，判決駁回公司的訴訟請(qǐng)求。公司不服，提起上訴。

二審法院認(rèn)為，本案為社會(huì)保險(xiǎn)待遇行政給付糾紛，《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第七十三條規(guī)定：“勞動(dòng)者在下列情形下，依法享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇……患病、負(fù)傷”，涉案社會(huì)保險(xiǎn)待遇由王某申請(qǐng)支付，屬于王某應(yīng)享受的社會(huì)保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保中心《回復(fù)》決定不予支付的理由亦包括“王某未按時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)”。王某雖已死亡，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第二十五條第二款“有權(quán)提起訴訟的公民死亡，其近親屬可以提起訴訟”之規(guī)定，王某的近親屬屬于本案適格原告，屬于必須共同進(jìn)行訴訟的當(dāng)事人。法院應(yīng)依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)行政訴訟法〉的解釋》（法釋〔2018〕1號(hào)）第二十七條“必須共同進(jìn)行訴訟的當(dāng)事人沒有參加訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法通知其參加；當(dāng)事人也可以向人民法院申請(qǐng)參加”之規(guī)定，通知王某的近親屬作為本案原告參加訴訟。如王某的近親屬不明確放棄實(shí)體權(quán)利，一審法院亦應(yīng)依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)行政訴訟法〉的解釋》第二十八條“人民法院追加共同訴訟的當(dāng)事人時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知其他當(dāng)事人。應(yīng)當(dāng)追加的原告，已明確表示放棄實(shí)體權(quán)利的，可不予追加；既不愿意參加訴訟，又不放棄實(shí)體權(quán)利的，應(yīng)追加為第三人，其不參加訴訟，不能阻礙人民法院對(duì)案件的審理和裁判”之規(guī)定，追加王某的近親屬為本案第三人參加訴訟。一審法院遺漏必須共同進(jìn)行訴訟的當(dāng)事人，程序違法，依法予以糾正。裁定撤銷一審行政判決，發(fā)回重新審理。

評(píng)析

本案中，二審法院未對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)否給付醫(yī)保待遇（報(bào)銷王某的醫(yī)療費(fèi)用）給出確定答案，而是從程序上指出應(yīng)當(dāng)追加王某的近親屬為共同原告或第三人。在醫(yī)保給付中如何確定當(dāng)事人的法律地位，是準(zhǔn)確界定各當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)的基本要求。

一、醫(yī)保待遇給付申請(qǐng)中用人單位和個(gè)人的法律地位

社保待遇給付屬于依申請(qǐng)的行政行為，行為人的申請(qǐng)是啟動(dòng)醫(yī)保待遇給付的前提條件——醫(yī)保直接結(jié)算應(yīng)視為申請(qǐng)人已經(jīng)默認(rèn)申請(qǐng)結(jié)算。確認(rèn)醫(yī)保待遇的申請(qǐng)主體是實(shí)現(xiàn)公民醫(yī)保權(quán)益的基礎(chǔ)。雖然在本案中，申請(qǐng)醫(yī)保給付者系王某，但在相當(dāng)多的情形下，用人單位亦會(huì)為勞動(dòng)者申請(qǐng)醫(yī)保等社保待遇給付。究竟誰可以申請(qǐng)醫(yī)保待遇給付，用人單位和個(gè)人的關(guān)系如何，現(xiàn)行法律法規(guī)以及政策并未作出特別明確的規(guī)定。

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條規(guī)定：“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付?！蔽瓷婕吧暾?qǐng)主體?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》第二十條第二款規(guī)定：“因特殊情況個(gè)人申請(qǐng)手工報(bào)銷，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位的收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷資料?！蔽瓷婕坝萌藛挝?，用人單位能否申請(qǐng)，其申請(qǐng)時(shí)的法律地位如何，不得而知?！痘踞t(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》第十條規(guī)定：“參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，醫(yī)保信息平臺(tái)按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則計(jì)算其醫(yī)保待遇（包括基金支付、個(gè)人負(fù)擔(dān)等），并將參保人結(jié)算信息回傳給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?！本透拍疃裕萌藛挝灰鄬儆趨⒈Ｈ?；從文義解釋看，這里的“參保人”可以包括被保險(xiǎn)人和用人單位。即便基于實(shí)踐將這里的“參保人”限定為個(gè)人，那么用人單位能否實(shí)施該行為，依然是不清晰的。需要明晰概念、準(zhǔn)確界定用人單位和個(gè)人地位。

第一，“參保人”和“參保人員”的表述都是不準(zhǔn)確的。應(yīng)當(dāng)采用明確的投保人、被保險(xiǎn)人、受益人這樣的法律概念，以明確其法律地位、權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

第二，社會(huì)保障法首先是權(quán)利保障法，設(shè)定并保護(hù)勞動(dòng)者的醫(yī)保等權(quán)利，其首要的權(quán)利主體是勞動(dòng)者即被保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人享有申請(qǐng)待遇給付、并在認(rèn)為權(quán)利被侵害時(shí)享有司法救濟(jì)權(quán)。這是法治的根本要求。

第三，在勞動(dòng)關(guān)系下，用人單位與勞動(dòng)者存在管理與被管理、照顧與被照顧的關(guān)系，用人單位幫助職工申請(qǐng)待遇、處理待遇核算相關(guān)問題，亦具有必要性和合理性。宜將用人單位定位為權(quán)利人即勞動(dòng)者的履行輔助人，可根據(jù)勞動(dòng)者明示或默示授權(quán)進(jìn)行待遇申請(qǐng)等。

二、醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付訴訟中用人單位和個(gè)人的法律地位

在本案中，王某申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心的《回復(fù)》系針對(duì)王某作出，王某系直接利害關(guān)系人，有提起行政訴訟的權(quán)利；王某去世后，其繼承人可承繼該訴權(quán)而提起行政訴訟。一審、二審法院不同意見在于：一審認(rèn)為用人單位可以單獨(dú)起訴醫(yī)保機(jī)構(gòu)；二審則認(rèn)為，王某的近親屬亦有參與訴訟的權(quán)利及必要性，應(yīng)當(dāng)通知其作為共同原告或第三人參與訴訟。這其中涉及幾個(gè)關(guān)鍵問題。

首先，用人單位有無提起訴訟的權(quán)利。由于《回復(fù)》系針對(duì)王某作出，在一般情形下，《回復(fù)》對(duì)用人單位權(quán)益不發(fā)生影響，用人單位沒有提起訴訟的權(quán)利。用人單位作為勞動(dòng)者權(quán)利行使的輔助人，不能作為訴訟當(dāng)事人。在本案中，《回復(fù)》作出后，用人單位向勞動(dòng)者支付了擬由醫(yī)保基金報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，在理論上可以取得勞動(dòng)者的法律地位——債權(quán)轉(zhuǎn)移，從而取得原告的訴訟地位。本案一審和二審法院顯然認(rèn)同了此點(diǎn)。司法實(shí)踐中宜對(duì)此予以肯定。

其次，被保險(xiǎn)人或其受益人應(yīng)否參加訴訟。債權(quán)轉(zhuǎn)移后，轉(zhuǎn)讓人對(duì)債務(wù)人不再享有權(quán)利，不應(yīng)再作為訴訟主體；受讓人取得債權(quán)以及相應(yīng)的從權(quán)利，具有完全的訴訟主體地位。因此，從債權(quán)轉(zhuǎn)移的視角看，本案中王某或近親屬似乎不應(yīng)再參與訴訟。但是，本案情形按照債權(quán)轉(zhuǎn)移確定用人單位的原告地位，主要還是從便于化解糾紛、節(jié)約行政及訴訟資源、案結(jié)事了的價(jià)值角度考慮，而非基于立法或政策的明確規(guī)定，因此不宜嚴(yán)格按照債權(quán)轉(zhuǎn)移的法律規(guī)則確定行為人的訴訟地位。如果法院在實(shí)體上駁回了用人單位的給付請(qǐng)求，實(shí)質(zhì)上即認(rèn)為王某或其近親屬不能要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，之后用人單位可能會(huì)要求王某的近親屬返還該費(fèi)用。不允許/要求王某近親屬參加訴訟，將事實(shí)剝奪王某近親屬對(duì)醫(yī)保給付的救濟(jì)權(quán)，這是極不妥當(dāng)?shù)?。（ZGYB.2025-10）

作者 | 向春華 中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院法學(xué)院

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 吳晗瀟

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