真實(shí)世界數(shù)據(jù)（Real-World Data，RWD）對(duì)推動(dòng)醫(yī)保價(jià)值購買具有意義重大。無論是醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定、支付結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，還是支付后監(jiān)管機(jī)制的完善，都離不開高質(zhì)量、可解釋、可追溯的真實(shí)世界數(shù)據(jù)。尤其在醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)，醫(yī)保部門亟須破解“資金如何科學(xué)配置”“資源使用是否合理”“支付結(jié)果是否具備價(jià)值”等關(guān)鍵問題，這就要求構(gòu)建一套系統(tǒng)性、規(guī)范化且基于真實(shí)世界證據(jù)（Real-World Evidence，RWE）的醫(yī)藥產(chǎn)品綜合價(jià)值評(píng)價(jià)體系——以臨床效果、經(jīng)濟(jì)性、安全性等多維指標(biāo)為核心，形成科學(xué)的醫(yī)保準(zhǔn)入、支付與退出機(jī)制。

長(zhǎng)期以來，藥品的準(zhǔn)入與支付決策普遍采用以質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-adjusted life years，QALYs）為核心的成本效果分析框架。該方法雖能在一定程度上衡量藥品帶來的生命延長(zhǎng)與生活質(zhì)量改善，為價(jià)值判斷提供量化支撐，但隨著臨床研究模式、患者需求及健康政策目標(biāo)的持續(xù)演變，單一QALYs指標(biāo)的局限性逐漸凸顯。一方面，傳統(tǒng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)常受樣本量有限、入組人群范圍較窄等限制，難以充分反映藥品在更廣泛人群、更復(fù)雜臨床實(shí)踐場(chǎng)景中的實(shí)際療效與安全性；另一方面，疾病嚴(yán)重程度、患者在現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景中未被滿足的醫(yī)療需求，以及藥品對(duì)改善弱勢(shì)群體健康不平等的作用，均是影響醫(yī)保決策的重要維度，而這些價(jià)值往往無法通過QALYs全面捕捉。

在此背景下，如何科學(xué)評(píng)估創(chuàng)新藥的真實(shí)世界價(jià)值，成為醫(yī)保決策亟待解決的前提性問題。近年來，真實(shí)世界數(shù)據(jù)（RWD）與真實(shí)世界證據(jù)（RWE）在全球醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用快速發(fā)展，為破解上述難題提供了新路徑。以英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的實(shí)踐為例，NICE在創(chuàng)新藥物評(píng)估過程中，會(huì)結(jié)合RWD生成的RWE，引入決策調(diào)整因子（Decision Modifiers，DMs），補(bǔ)充考量QALYs之外的關(guān)鍵因素，并通過動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估閾值，推動(dòng)醫(yī)保支付從單一成本效果維度，向多維度價(jià)值評(píng)估轉(zhuǎn)變。

從RWD到RWE，走進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)“證據(jù)搭子”

在介紹英國相關(guān)情況之前，首先要明確真實(shí)世界數(shù)據(jù)（RWD）和真實(shí)世界證據(jù)（RWE）這兩個(gè)緊密相關(guān)但截然不同的概念。

真實(shí)世界數(shù)據(jù)（RWD）指在常規(guī)醫(yī)療環(huán)境下收集的，與患者健康狀況、診療及保健過程相關(guān)的各類數(shù)據(jù)。它并非來自傳統(tǒng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）這種嚴(yán)格控制的研究設(shè)計(jì)，具有來源廣泛、非研究性數(shù)據(jù)等特點(diǎn)。

如果說真實(shí)世界數(shù)據(jù)（RWD）是原材料，那么真實(shí)世界證據(jù)（RWE）則是基于這些材料制作的成品。RWE是通過對(duì)真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆治龊完U釋后，形成的關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品的使用、潛在益處或風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)。它是對(duì)RWD進(jìn)行清洗、整理、統(tǒng)計(jì)分析和解讀后的結(jié)果，具有明確的應(yīng)用目標(biāo)，如指導(dǎo)臨床實(shí)踐、評(píng)估醫(yī)療產(chǎn)品的安全性、為醫(yī)保支付方提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)依據(jù)等。

以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)為例，真實(shí)世界證據(jù)（RWE）可貫穿評(píng)估的多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

首先，在評(píng)估臨床有效性方面，RWE能夠?qū)﹄S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充和驗(yàn)證。當(dāng)RCT樣本量有限、代表性不足，或者因倫理限制未覆蓋特定患者亞群時(shí)，RWE可以提供藥物在療效、不良事件發(fā)生率以及患者多樣性等相關(guān)信息，彌補(bǔ)RCT的場(chǎng)景局限性，幫助評(píng)估人員全面了解藥物在實(shí)際臨床環(huán)境中的效果。

其次，在成本效果分析中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型依賴RCT理想化數(shù)據(jù)的基線疾病風(fēng)險(xiǎn)與資源消耗等核心參數(shù)，不可避免地引入預(yù)測(cè)模型與真實(shí)世界臨床實(shí)踐之間的偏差，而RWE可為模型提供更具代表性的數(shù)據(jù)支持（如患者住院率、治療依從性及實(shí)際資源消耗等），從而提升模型的外部效度，使經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)更精準(zhǔn)地反映臨床現(xiàn)實(shí)，并準(zhǔn)確量化藥物對(duì)醫(yī)療資源消耗的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。例如，慢性病用藥需要長(zhǎng)期甚至終身服藥，RCT往往假設(shè)依從性100%，但RWE發(fā)現(xiàn)居家患者實(shí)際依從性僅為65%，則需要引入負(fù)向修正因子對(duì)藥物實(shí)際療效進(jìn)行調(diào)整。

最后，RWE還能在多維度綜合價(jià)值方面補(bǔ)充RCT的局限性，為藥品或干預(yù)手段增加額外的價(jià)值因素。例如，RWD能用來追蹤長(zhǎng)期隨訪，觀察副作用、安全性問題，以及效果隨著時(shí)間的衰退或增強(qiáng)情況，這對(duì)慢性病、長(zhǎng)期用藥、累積毒性等尤其重要。這些縱向維度上與疾病發(fā)展相關(guān)的價(jià)值信息，也能夠幫助評(píng)估方重新審視藥物的額外臨床驗(yàn)證和社會(huì)價(jià)值。

聚焦英國的藥品上市與價(jià)值評(píng)估

英國藥品的上市、定價(jià)與支付是一個(gè)由政府機(jī)構(gòu)、專業(yè)評(píng)估組織及醫(yī)療服務(wù)體系多方協(xié)同參與的系統(tǒng)化過程，各主體權(quán)責(zé)明確且銜接緊密，共同構(gòu)成從藥品準(zhǔn)入到患者可及的完整閉環(huán)（見圖1）。

在藥品上市準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，政府機(jī)構(gòu)承擔(dān)關(guān)鍵職責(zé)。衛(wèi)生和社會(huì)保障部（Department of Health and Social Care，DHSC）作為藥品價(jià)格的主要管理與制定部門，發(fā)揮重要作用；其下屬的藥品和保健產(chǎn)品管理局（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency，MHRA）則具體執(zhí)行藥品審批職能，堪稱藥品進(jìn)入英國市場(chǎng)的“守門員”。MHRA會(huì)依據(jù)安全、質(zhì)量和療效等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新藥開展評(píng)估，只有通過評(píng)估的藥品，才具備在英國市場(chǎng)合法上市的資格，從源頭保障藥品使用的基礎(chǔ)安全與有效性。

藥品上市后需進(jìn)入價(jià)值評(píng)估環(huán)節(jié)，這一工作由非政府公共機(jī)構(gòu)——國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）負(fù)責(zé)。作為政府官方授權(quán)的專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)，NICE好比一位精打細(xì)算的“精算師”：它會(huì)基于最新的臨床研究證據(jù)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)藥品的臨床效果（如療效、安全性）和成本效益進(jìn)行綜合分析，其核心作用是判斷藥品是否“物有所值”，并為后續(xù)支付方——英國國家醫(yī)療服務(wù)體系，NHS）提供關(guān)鍵決策參考，建議NHS應(yīng)優(yōu)先為哪些療效顯著且性價(jià)比高的治療方案“買單”。

而在定價(jià)與支付環(huán)節(jié)，NICE的評(píng)估結(jié)果更是直接成為依據(jù)：一方面，英國上市的處方藥品，除非經(jīng)NICE評(píng)價(jià)后被列入負(fù)面清單（即明確不具備成本效益），否則在臨床使用時(shí)均可獲得NHS的支付；另一方面，NICE通過成本效益評(píng)估得出的增量成本效果比（Discrimination in Decision Making Implications of IncrementalCost Effectiveness Ratio，ICER），是DHSC制定藥品價(jià)格的重要參考指標(biāo)。具體而言，NICE以質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）為核心量化指標(biāo)，既考量藥品為患者帶來的健康獲益（如延長(zhǎng)生命、提升生活質(zhì)量），也兼顧醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ纬蓪?duì)藥品成本效益的全面評(píng)估。若新藥經(jīng)評(píng)估后，其ICER低于NICE預(yù)先設(shè)定的支付閾值（即被認(rèn)定為成本效用良好），NICE會(huì)先制定并發(fā)布正式評(píng)估指南，再向DHSC提出醫(yī)保準(zhǔn)入建議，最終由DHSC決策是否批準(zhǔn)該新藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，完成從價(jià)值評(píng)估到患者可及的最后一步。

RWE賦能決策調(diào)整因子重塑藥品價(jià)值評(píng)估

通常，NICE在藥品評(píng)估中會(huì)將所有藥品產(chǎn)生的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）視為同等重要，這是基于“健康效益公平性”的底層邏輯——1個(gè)QALY對(duì)任何患者的健康價(jià)值本質(zhì)一致，這為不同藥品的效益對(duì)比提供了統(tǒng)一的量化標(biāo)尺。

但QALYs的評(píng)估存在天然局限：它僅能衡量生命長(zhǎng)度（存活時(shí)間）與生命質(zhì)量（如疼痛、活動(dòng)能力等可量化維度）的綜合結(jié)果，無法覆蓋藥品對(duì)患者的其他關(guān)鍵價(jià)值。例如，某款藥物雖然僅能延長(zhǎng)患者3個(gè)月生命（QALYs提升有限），但卻能讓患者在這段時(shí)間內(nèi)脫離臥床、實(shí)現(xiàn)基本自理（非量化的尊嚴(yán)提升）；又如，某款兒童腫瘤藥物的QALYs數(shù)值雖然低于成人腫瘤藥，但能避免兒童早夭對(duì)家庭和社會(huì)的長(zhǎng)期影響（非量化的社會(huì)價(jià)值）。這些被QALYs排除的因素，正是決策調(diào)整因子（DMs）的作用對(duì)象。

可以說，DMs是NICE為彌補(bǔ)QALYs評(píng)估的價(jià)值缺口而設(shè)立的補(bǔ)充工具，本質(zhì)是將“無法量化的價(jià)值判斷”與“可量化的QALYs”關(guān)聯(lián)起來，確保評(píng)估不遺漏對(duì)患者福祉、社會(huì)公平至關(guān)重要的非量化因素。具體來看，常見的DMs主要包括三類。

嚴(yán)重度缺口

在常規(guī)成本效果分析中，NICE明確認(rèn)識(shí)到單純以質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）作為評(píng)估指標(biāo)，難以全面、準(zhǔn)確地反映疾病負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于疾病嚴(yán)重程度較高的患者群體，這一局限性更為突出。為此，NICE在評(píng)估體系中引入了嚴(yán)重度缺口概念。

嚴(yán)重度缺口主要包含兩大指標(biāo)：一為絕對(duì)QALY缺口（Absolute QALY Shortfall），即患者在現(xiàn)有治療方案下，相較于同齡健康人群一生中所喪失的健康總量；其二為相對(duì)QALY缺口（Proportional QALY Shortfall），具體指患者喪失的健康規(guī)模占同齡健康人群剩余預(yù)期健康總量的比例。當(dāng)臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)明確某一疾病群體的健康損失顯著更高時(shí)，NICE可依據(jù)預(yù)設(shè)的賦權(quán)表格（見表1），對(duì)該疾病相關(guān)藥品的QALY進(jìn)行加權(quán)調(diào)整。假設(shè)某一疾病患者在現(xiàn)有治療下的預(yù)期健康收益為10 QALYs，而同齡健康人群的預(yù)期健康收益為30 QALYs，則該患者群體的健康損失為20 QALYs。由此可得，絕對(duì)QALY缺口為20（≥18），相對(duì)QALY缺口為20÷30=0.67（＜0.85）。根據(jù)表1的賦權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，雖然相對(duì)缺口處于最低檔，但絕對(duì)缺口達(dá)到了最高檔，因此該疾病的QALY權(quán)重被確定為1.7倍。

在這一調(diào)整過程中，真實(shí)世界證據(jù)（RWE）發(fā)揮了關(guān)鍵作用：其能夠提供更貼近臨床實(shí)際的疾病嚴(yán)重度數(shù)據(jù)，有效彌補(bǔ)臨床試驗(yàn)在隨訪時(shí)間（通常較短，難以覆蓋長(zhǎng)期健康影響）、患者選擇（多排除合并癥復(fù)雜或身體基礎(chǔ)較弱的真實(shí)患者，存在選擇偏倚）等方面的固有不足，為嚴(yán)重度缺口的量化與QALY加權(quán)提供更可靠的證據(jù)基礎(chǔ)。從本質(zhì)來看，通過QALY加權(quán)調(diào)整，NICE實(shí)則是認(rèn)可了“嚴(yán)重疾病應(yīng)獲得更多醫(yī)療資源傾斜”的社會(huì)共識(shí)與價(jià)值判斷，這一舉措不僅讓醫(yī)療資源配置更具公平性，更切實(shí)提升了高疾病負(fù)擔(dān)患者對(duì)創(chuàng)新藥的可及性。

以NICE對(duì)廣泛期小細(xì)胞肺癌治療藥物的評(píng)估為例：由于患者預(yù)后極差，現(xiàn)有治療方案的臨床獲益十分有限，為驗(yàn)證是否需通過嚴(yán)重度缺口這一調(diào)整因子來體現(xiàn)該疾病的高嚴(yán)重度，NICE重點(diǎn)審查了來自英格蘭國家癌癥登記與分析服務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)中相關(guān)的真實(shí)世界證據(jù)，以及英格蘭地區(qū)該疾病成年患者的在冊(cè)治療數(shù)據(jù)，并對(duì)現(xiàn)有治療方案下患者的生活質(zhì)量與生存期進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，真實(shí)世界證據(jù)（RWE）與臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)存在明顯差異，現(xiàn)有治療方案的效果未能充分反映患者的實(shí)際健康狀況?；诖?，NICE最終決定在該藥物的成本效果評(píng)估中應(yīng)用嚴(yán)重度缺口決策調(diào)整因子，適度放寬增量成本效益比閾值。這一調(diào)整直接推動(dòng)該藥物被納入英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）報(bào)銷范圍，讓更多患者得以用上更有效的治療藥物，切實(shí)享受到醫(yī)療評(píng)估優(yōu)化帶來的獲益。

健康不平等

這是NICE藥品評(píng)估體系中又一項(xiàng)重要的決策調(diào)整因子。健康不平等（Health Inequalities）主要用于識(shí)別并補(bǔ)償傳統(tǒng)成本效果分析中易被忽視的弱勢(shì)群體健康負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療資源分配兼顧效率與公平。

評(píng)估實(shí)踐中，NICE并不依賴于經(jīng)過嚴(yán)格篩選、代表性有限的臨床試驗(yàn)人群數(shù)據(jù)，而是重點(diǎn)通過覆蓋廣泛患者群體的臨床數(shù)據(jù)與生活質(zhì)量數(shù)據(jù)生成真實(shí)世界證據(jù)（RWE），來量化不同人群在疾病負(fù)擔(dān)、治療獲益及醫(yī)療可及性上的差異。具體而言，NICE會(huì)按照年齡、性別、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位或地理位置等維度劃分患者群體，通過RWE的對(duì)比分析，揭示弱勢(shì)群體在標(biāo)準(zhǔn)治療模式下可能面臨的更高風(fēng)險(xiǎn)或更低療效，從而定位潛在的健康不平等問題。

舉例來說，在評(píng)估決策環(huán)節(jié)，NICE通常會(huì)借助RWE深入分析醫(yī)療技術(shù)在不同亞群體中的實(shí)際療效與安全性表現(xiàn)：若證據(jù)明確某項(xiàng)技術(shù)能顯著改善弱勢(shì)群體的健康狀況，NICE便會(huì)在成本效果判斷中采取靈活調(diào)整策略——即接受更高的增量成本效益比（ICER）閾值，讓評(píng)估結(jié)果更公平地匹配不同人群的醫(yī)療需求，避免因“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)埋沒弱勢(shì)群體的健康價(jià)值。

對(duì)于罕見病或嚴(yán)重疾病的治療藥物，這一調(diào)整邏輯更為關(guān)鍵：若RWE 顯示藥物對(duì)低收入群體或邊緣化群體的獲益顯著高于平均水平，NICE評(píng)估委員會(huì)會(huì)為該藥物賦予更高的評(píng)估優(yōu)先權(quán)，確保政策決策在實(shí)現(xiàn)整體健康增益的同時(shí)，切實(shí)縮小健康不平等差距。

除此之外，RWE還承擔(dān)著“健康不平等監(jiān)測(cè)”的重要功能：通過挖掘疾病注冊(cè)數(shù)據(jù)庫、全國性健康記錄等真實(shí)世界數(shù)據(jù)，分析不同人群在用藥比例、治療延遲時(shí)長(zhǎng)、隨訪依從性等維度的差異，進(jìn)而識(shí)別導(dǎo)致健康不平等的制度性或結(jié)構(gòu)性障礙。這些發(fā)現(xiàn)能直接為NICE制定藥品準(zhǔn)入與報(bào)銷政策提供參考，推動(dòng)其采取更具包容性的策略，從政策層面減少醫(yī)療可及性的差距。

獲益程度

對(duì)于一些高度專業(yè)化技術(shù)治療，如一些針對(duì)罕見病的基因療法、生物治療，或者目前尚無有效的治療方案且技術(shù)創(chuàng)新性高的療法等，因被救治對(duì)象多為極少數(shù)患者群體，受限于患者基數(shù)，相關(guān)臨床試驗(yàn)往往存在樣本量有限的天然缺陷，難以充分驗(yàn)證藥物的長(zhǎng)期療效與生活質(zhì)量改善效果，進(jìn)而導(dǎo)致傳統(tǒng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）數(shù)據(jù)無法全面、客觀地展現(xiàn)治療的實(shí)際臨床價(jià)值，為評(píng)估決策帶來挑戰(zhàn)。

針對(duì)這一問題，NICE構(gòu)建了“RWE支撐+決策調(diào)整”的評(píng)估解決方案：一方面，通過挖掘一些患者的長(zhǎng)期治療登記數(shù)據(jù)、特定人群觀察性隨訪研究數(shù)據(jù)，如慢性病全科診所電子病歷數(shù)據(jù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入登記數(shù)據(jù)、髖部骨折數(shù)據(jù)等，生成真實(shí)世界證據(jù)（RWE），真實(shí)呈現(xiàn)患者在臨床實(shí)際環(huán)境中的關(guān)鍵信息，包括終身質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）增益、治療持續(xù)性、長(zhǎng)期安全性及生活質(zhì)量改善情況，從而更精準(zhǔn)地量化該治療對(duì)患者的綜合獲益；另一方面，將獲益程度的決策調(diào)整因子作為關(guān)鍵考量，若RWE明確某項(xiàng)技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中可帶來超過10個(gè)QALY的終身獲益，NICE便會(huì)依據(jù)預(yù)設(shè)的賦值表格，為該療法的QALY賦予更高權(quán)重，并在成本效果評(píng)估中適度放寬增量成本效益比（ICER）閾值。

這一機(jī)制既能針對(duì)罕見病等極小患者群體，避免因傳統(tǒng)試驗(yàn)數(shù)據(jù)不足導(dǎo)致的價(jià)值誤判，聚焦患者未被滿足的醫(yī)療需求；又能通過RWE補(bǔ)充高度專業(yè)化技術(shù)治療在RCT中樣本量少、對(duì)研究對(duì)象篩選嚴(yán)格且僅能觀察短期療效等缺陷，通過評(píng)估其在真實(shí)臨床場(chǎng)景中效果的一致性、長(zhǎng)期的安全性信息來降低評(píng)估決策的不確定性；同時(shí)還能在保障醫(yī)療資源合理配置的前提下，充分認(rèn)可治療對(duì)少數(shù)患者的臨床獲益與生活質(zhì)量提升價(jià)值，讓評(píng)估更具科學(xué)性與可持續(xù)性。

以罕見病嗜鉻細(xì)胞瘤的治療藥物評(píng)估為例，作為遺傳性疾病，患者對(duì)陽光極度敏感，暴露后會(huì)引發(fā)劇烈疼痛，但因疾病罕見，傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)匱乏，無法全面評(píng)估療法的長(zhǎng)期效果與生活質(zhì)量改善作用。在此背景下，NICE將RWE作為證據(jù)支撐，引入國際患者的真實(shí)臨床數(shù)據(jù)，涵蓋生活質(zhì)量提升幅度、癥狀緩解效果及治療耐受性等關(guān)鍵信息；同時(shí)結(jié)合獲益程度的決策調(diào)整因子為該療法賦予更高權(quán)重，適度放寬ICER閾值，最終推動(dòng)該藥物通過評(píng)估并被推薦納入NHS報(bào)銷范圍，切實(shí)滿足了患者的治療需求。

在藥品價(jià)值評(píng)估中，當(dāng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限或隨訪時(shí)間較短無法全面評(píng)估藥品的長(zhǎng)期療效時(shí)，NICE會(huì)在決策過程中適度接受更高的不確定性，同時(shí)通過管理準(zhǔn)入要求在常規(guī)臨床實(shí)踐中開展系統(tǒng)性數(shù)據(jù)收集，彌補(bǔ)證據(jù)缺口。通常來說，收集的數(shù)據(jù)包括對(duì)患者長(zhǎng)期健康結(jié)局的持續(xù)隨訪、醫(yī)療資源實(shí)際使用情況的詳細(xì)記錄，以及健康相關(guān)生活質(zhì)量的動(dòng)態(tài)評(píng)估等，最終形成真實(shí)世界證據(jù)（RWE），以此反映藥品在常規(guī)醫(yī)療環(huán)境下的實(shí)際獲益與應(yīng)用情況。

當(dāng)后續(xù)RWE明確顯示該治療在真實(shí)臨床場(chǎng)景中能為患者帶來顯著的QALYs增益，或在特定患者群體中展現(xiàn)出穩(wěn)定的療效與可控的安全性時(shí)，NICE會(huì)在后續(xù)評(píng)審中重新評(píng)估獲益程度的決策調(diào)整因子的權(quán)重，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更合理的增量成本效益比（ICER）閾值應(yīng)用。

本質(zhì)上，獲益程度的決策調(diào)整因子的應(yīng)用，是通過動(dòng)態(tài)反饋循環(huán)將真實(shí)世界療效信息持續(xù)納入技術(shù)評(píng)估的過程。這一機(jī)制既為創(chuàng)新藥物或高度專業(yè)化技術(shù)的價(jià)值確認(rèn)提供了可操作的路徑，強(qiáng)化了評(píng)估決策的科學(xué)性與靈活性；也能促使藥品生產(chǎn)者在管理準(zhǔn)入期間，更積極地生成高質(zhì)量RWE 以降低未來證據(jù)的不確定性；同時(shí)進(jìn)一步提升了評(píng)估決策的透明度與公平性。

英國實(shí)踐對(duì)我國醫(yī)保準(zhǔn)入決策優(yōu)化的啟示與建議

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）在藥品價(jià)值評(píng)估中，將真實(shí)世界證據(jù)（RWE）與決策調(diào)整因子深度結(jié)合，形成了兼顧科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性與臨床實(shí)際需求的評(píng)估體系。這一實(shí)踐不僅為解決傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)的局限性提供了有效路徑，也為我國醫(yī)保藥品準(zhǔn)入與支付決策優(yōu)化提供了重要參考。

英國HTA中決策調(diào)整因子使用RWE的啟示

NICE通過RWE賦能決策調(diào)整因子，本質(zhì)是彌補(bǔ)理想化試驗(yàn)數(shù)據(jù)與真實(shí)臨床場(chǎng)景的差距，讓評(píng)估更貼合患者實(shí)際需求與社會(huì)公平目標(biāo)。

一是以RWE校準(zhǔn)疾病嚴(yán)重度價(jià)值，還原真實(shí)疾病負(fù)擔(dān)。NICE設(shè)立嚴(yán)重度缺口的決策調(diào)整因子，核心是通過絕對(duì)或相對(duì)QALY缺口，量化患者因疾病喪失的健康總量。

我國醫(yī)保與衛(wèi)生健康系統(tǒng)已積累海量真實(shí)世界數(shù)據(jù)，若能充分利用這些數(shù)據(jù)，即可精準(zhǔn)還原疾病的真實(shí)負(fù)擔(dān)，在醫(yī)保定價(jià)與支付決策中，為罕見病、高致殘性疾病等高疾病負(fù)擔(dān)領(lǐng)域的創(chuàng)新藥預(yù)留合理空間，避免因試驗(yàn)數(shù)據(jù)偏差導(dǎo)致的價(jià)值誤判，同時(shí)兼顧社會(huì)公平與醫(yī)療倫理。

二是用RWE揭示健康不平等，強(qiáng)化決策的公平性導(dǎo)向。NICE的評(píng)估決策始終以縮小健康差距為重要目標(biāo)，其核心做法是通過RWE系統(tǒng)分析不同人群的治療獲益差異與醫(yī)療可及性限制，精準(zhǔn)識(shí)別城鄉(xiāng)差異、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差異對(duì)療效與可及性的影響，量化傳統(tǒng)評(píng)估中被低估的健康不平等問題，進(jìn)而為決策調(diào)整提供依據(jù)。

我國醫(yī)療資源分布不均的問題客觀存在，城鄉(xiāng)、區(qū)域間的診療差異直接影響患者對(duì)藥物的實(shí)際可及與獲益。英國的實(shí)踐啟示我們：可依托RWE 挖掘不同人群的用藥數(shù)據(jù)，例如分析農(nóng)村與城市患者的藥品使用率、治療依從性差異，追蹤低收入群體的長(zhǎng)期健康結(jié)局，若發(fā)現(xiàn)某類藥物能顯著改善弱勢(shì)群體的健康狀況，即可在醫(yī)保準(zhǔn)入的成本效果分析中給予政策傾斜，讓醫(yī)保制度成為縮小健康不平等、實(shí)現(xiàn)健康公平的重要支撐。

三是運(yùn)用RWE動(dòng)態(tài)降低證據(jù)不確定性，提升決策彈性。藥品評(píng)估中，證據(jù)不確定性（如臨床試驗(yàn)樣本量小、隨訪短導(dǎo)致的長(zhǎng)期療效未知）是決策難點(diǎn)。NICE的應(yīng)對(duì)策略是通過RWE構(gòu)建動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：一方面，在初始評(píng)估中適度接受不確定性，通過管理準(zhǔn)入讓患者先獲得治療；另一方面，要求在常規(guī)臨床中持續(xù)收集RWE，用真實(shí)場(chǎng)景證據(jù)驗(yàn)證技術(shù)的實(shí)際獲益。這一機(jī)制既為創(chuàng)新藥、高度專業(yè)化技術(shù)提供了價(jià)值確認(rèn)的路徑，也倒逼藥品生產(chǎn)者主動(dòng)生成高質(zhì)量RWE，降低未來決策的不確定性，最終提升評(píng)估的科學(xué)性與透明度。

隨著我國藥品審評(píng)審批制度的改革推進(jìn)以及基本醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建立，越來越多創(chuàng)新藥依據(jù)二期單臂試驗(yàn)獲批上市，并通過醫(yī)保談判縮短了納入醫(yī)保目錄時(shí)間。然而，這一“快速通道”在提升患者用藥可及性的同時(shí)，也可能存在決策依據(jù)不充分、臨床證據(jù)質(zhì)量不一等問題，且藥品的長(zhǎng)期安全與療效存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。可考慮借鑒英國的經(jīng)驗(yàn)，在快速審評(píng)審批中，鼓勵(lì)藥品研發(fā)企業(yè)在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，充分收集與分析真實(shí)世界數(shù)據(jù)，醫(yī)?！皽?zhǔn)入”后可定期根據(jù)新的證據(jù)調(diào)整醫(yī)保支付決策。

在我國醫(yī)保準(zhǔn)入中對(duì)RWE的應(yīng)用建議

結(jié)合英國啟示與我國醫(yī)療體系特點(diǎn)，筆者認(rèn)為，可從機(jī)制建設(shè)、權(quán)重調(diào)整、動(dòng)態(tài)管理三方面入手，推動(dòng)RWE在醫(yī)保準(zhǔn)入中落地，助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝Ю门c患者需求優(yōu)先保障之間的平衡。

一是建立體現(xiàn)藥品真實(shí)世界價(jià)值的評(píng)估機(jī)制。當(dāng)前我國醫(yī)保準(zhǔn)入評(píng)估多依賴臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，難以全面覆蓋真實(shí)場(chǎng)景下的藥物價(jià)值。建議構(gòu)建專門的RWE補(bǔ)充評(píng)估機(jī)制：在企業(yè)提交準(zhǔn)入申請(qǐng)時(shí)，鼓勵(lì)其同步提供真實(shí)世界數(shù)據(jù)，例如基于醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的患者生存壽命表（彌補(bǔ)臨床試驗(yàn)隨訪短的不足）、日常診療中的健康相關(guān)生活質(zhì)量（如EQ-5D）評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)（反映試驗(yàn)未覆蓋的癥狀負(fù)擔(dān)、心理影響），以及疾病登記系統(tǒng)中弱勢(shì)群體的用藥數(shù)據(jù)（揭示不同人群的獲益差異）。

其目的是通過這一機(jī)制，將評(píng)估維度從試驗(yàn)中的療效擴(kuò)展到真實(shí)世界中的價(jià)值，讓醫(yī)保決策不僅考量藥物是否有效，更關(guān)注藥物對(duì)真實(shí)患者的實(shí)際幫助。同時(shí)，制度化的RWE需求也能引導(dǎo)企業(yè)主動(dòng)開展真實(shí)世界研究，形成“數(shù)據(jù)支撐決策、決策倒逼數(shù)據(jù)質(zhì)量提升”的良性循環(huán)，讓醫(yī)保支付更加貼合以人民健康為中心的發(fā)展目標(biāo)。

二是在支付決策中引入基于RWE的權(quán)重調(diào)整機(jī)制。為避免“一刀切” 的成本效果標(biāo)準(zhǔn)影響特殊人群的用藥需求，建議針對(duì)RWE揭示的特殊價(jià)值建立權(quán)重調(diào)整機(jī)制：若RWE顯示某藥物針對(duì)高疾病負(fù)擔(dān)群體（如終末期患者、罕見病患者）的獲益顯著超出試驗(yàn)預(yù)期（例如真實(shí)世界中患者的QALY損失比試驗(yàn)預(yù)測(cè)更嚴(yán)重），可對(duì)QALY進(jìn)行加權(quán)，適度放寬ICER閾值，保障這類患者的藥物可及性；若RWE證明藥物能顯著縮小健康不平等（如提升農(nóng)村患者的治療效果），也可在支付決策中給予更高靈活度，接受相對(duì)較高的成本效果比，體現(xiàn)制度公平性。此外，對(duì)創(chuàng)新技術(shù)領(lǐng)域，可根據(jù)RWE 顯示的終身QALY增益分級(jí)賦予權(quán)重，讓支付價(jià)格與藥物的長(zhǎng)期社會(huì)價(jià)值掛鉤。這種制度化設(shè)計(jì)，既能引導(dǎo)企業(yè)聚焦“高臨床價(jià)值、高社會(huì)價(jià)值”的創(chuàng)新，也能在控制醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，確保真正突破性的藥物能快速惠及患者。

三是利用RWE構(gòu)建動(dòng)態(tài)支付機(jī)制，降低決策不確定性。針對(duì)創(chuàng)新藥證據(jù)不足但潛力較大的特點(diǎn)，建議將RWE作為動(dòng)態(tài)支付的核心依據(jù)：對(duì)存在較大不確定性的新藥，可通過附條件準(zhǔn)入、基于結(jié)果的支付、“價(jià)格—數(shù)量”協(xié)議等方式，先將其納入醫(yī)保支付范圍，同時(shí)要求企業(yè)在約定周期內(nèi)收集RWE（如長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)、不同亞組療效數(shù)據(jù)）；若后續(xù)RWE驗(yàn)證藥物確實(shí)能帶來預(yù)期獲益，可維持或調(diào)整支付價(jià)格；若發(fā)現(xiàn)實(shí)際價(jià)值低于預(yù)期，則及時(shí)優(yōu)化支付政策，避免醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

同時(shí)，可推動(dòng)醫(yī)保部門與企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建真實(shí)世界數(shù)據(jù)庫，重點(diǎn)收集罕見病、慢性病等領(lǐng)域的用藥數(shù)據(jù)，為后續(xù)評(píng)估積累證據(jù)。這一機(jī)制既能避免因證據(jù)不足錯(cuò)失高價(jià)值藥物，又能通過RWE動(dòng)態(tài)管控風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)患者可及、企業(yè)合規(guī)、基金高效的三方共贏，讓醫(yī)保準(zhǔn)入決策更具科學(xué)性與可持續(xù)性。（ZGYB-2025.10）

作者 | 徐志浩 譚佳龍 王健 武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

熱點(diǎn)文章