醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作任務(wù)涵蓋醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)的方方面面?？v觀全局，醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作既是重點(diǎn)，又是難點(diǎn)。醫(yī)用耗材與95%以上的院內(nèi)診療服務(wù)關(guān)聯(lián)，其費(fèi)用約占院內(nèi)收入的20%以上，同時(shí)，產(chǎn)業(yè)有高達(dá)26%的年市場(chǎng)增長(zhǎng)率，決定了醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重要性；但產(chǎn)業(yè)起步晚，醫(yī)保管理基礎(chǔ)較差、政策繁雜的發(fā)展背景，以及各省市醫(yī)用耗材采購(gòu)、定價(jià)、支付、結(jié)算措施板塊化、碎片化、補(bǔ)丁化程度較為突出的情況，也決定了醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的艱難性。

雖任重道遠(yuǎn)，面對(duì)醫(yī)用耗材這個(gè)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化改革中的深水區(qū)，信息化、規(guī)范化治理措施已經(jīng)層層推進(jìn)，初具成效。行則必至。隨著改革深入推進(jìn)，醫(yī)用耗材編碼、準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化治理將進(jìn)一步提升醫(yī)保待遇的公平性、持續(xù)力，并推動(dòng)醫(yī)療器械行業(yè)以“質(zhì)優(yōu)價(jià)宜”為導(dǎo)向，不斷煥發(fā)新生活力。

成基礎(chǔ)：耗材編碼貫通信息化大道

醫(yī)用耗材管理困難并非因?yàn)楫a(chǎn)品多，而是因?yàn)樽R(shí)別差。過(guò)去，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化編碼和命名規(guī)則，耗材“同名不同物、同物不同名”的現(xiàn)象并存，甚至很多產(chǎn)品“名相近、性（能）相遠(yuǎn)”“貌相似、（價(jià)）值相遠(yuǎn)”。這種情形導(dǎo)致基于精細(xì)化分類(lèi)的管理幾乎不能實(shí)現(xiàn)。因此，實(shí)現(xiàn)耗材標(biāo)準(zhǔn)化管理的第一舉措就是最大程度提高醫(yī)用耗材的可識(shí)別性。

第一，醫(yī)用耗材分類(lèi)與編碼夯實(shí)管理基礎(chǔ)。醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼工作首先需要梳理現(xiàn)存耗材特征并進(jìn)行分類(lèi)：結(jié)合真實(shí)大數(shù)據(jù)將耗材按照學(xué)科、品類(lèi)、功能的共性要素，以及產(chǎn)品材質(zhì)、特征的差異性要素進(jìn)行提煉，分層分類(lèi)、分級(jí)賦碼。2019年，醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼上線(xiàn)應(yīng)用；截至2023年底，醫(yī)用耗材進(jìn)入分類(lèi)目錄的產(chǎn)品共計(jì)258847件，其中高值醫(yī)用耗材173823件，實(shí)現(xiàn)在流通醫(yī)用耗材產(chǎn)品的編碼全覆蓋，構(gòu)成對(duì)醫(yī)用耗材信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理的底層基礎(chǔ)。

第二，“四碼合一”貫標(biāo)落地。2020年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》，醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼成為醫(yī)保信息業(yè)務(wù)的在用“通用語(yǔ)言”之一。按照“企業(yè)申報(bào)—國(guó)家維護(hù)—省級(jí)同步—醫(yī)院使用—促進(jìn)企業(yè)積極申報(bào)”的閉環(huán)工作流程，醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼貫標(biāo)工作在2021年快速推進(jìn)。部分?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市、縣醫(yī)保部門(mén)會(huì)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新治理，制定出適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)情況的貫標(biāo)方案，將醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼、院內(nèi)規(guī)格編碼、HIS收費(fèi)編碼、醫(yī)療器械唯一識(shí)別碼整合進(jìn)入醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“四碼合一”，全面提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理水平。

第三，物清、事明，推動(dòng)醫(yī)保耗材閉環(huán)管理。醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼前，囿于缺乏清晰可追溯的醫(yī)用耗材使用信息工具和成體系的醫(yī)用耗材管理規(guī)范制度，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)存在重復(fù)檢查、過(guò)度醫(yī)療、超標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用醫(yī)用耗材、套用醫(yī)用耗材收費(fèi)等情況，不僅浪費(fèi)醫(yī)?；?，更增加了群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼作為醫(yī)用耗材的身份證，在碼庫(kù)結(jié)合的應(yīng)用中，可以清晰定義物品、定位事件，追蹤醫(yī)用耗材在銷(xiāo)售、使用、結(jié)算全流程中的動(dòng)態(tài)，并與其他醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)相聯(lián)通，完成基于真實(shí)數(shù)據(jù)的信息多重核查、驗(yàn)證，最快速度發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題，從而做實(shí)閉環(huán)管理、無(wú)真空帶監(jiān)管。

強(qiáng)建設(shè)：耗材準(zhǔn)入管理完善支付待遇

推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化治理，規(guī)范醫(yī)用耗材識(shí)別、使用、支付、監(jiān)管，不僅是為了提升醫(yī)保管理效能，更是為了增強(qiáng)參保人的獲得感。過(guò)去傳統(tǒng)的醫(yī)用耗材支付堪稱(chēng)“混沌”，精細(xì)化管理基礎(chǔ)較弱的地區(qū)甚至大而化之，以大類(lèi)區(qū)分醫(yī)用耗材并籠統(tǒng)支付，保障的針對(duì)性、有效性極低，也易引發(fā)輿論熱議。在醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼夯實(shí)精細(xì)化管理基礎(chǔ)后，耗材準(zhǔn)入管理于2023年開(kāi)始推進(jìn)，亦成為當(dāng)前醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)化工作的重點(diǎn)、要點(diǎn)。

遵照“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)”的原則，國(guó)家醫(yī)保局逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍，并鼓勵(lì)各省份制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，完善支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制，以進(jìn)一步提高管理的科學(xué)性。

醫(yī)保醫(yī)用耗材實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)入管理后，各地對(duì)功能和用途相同、材質(zhì)和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，將因?yàn)橄嘟膬r(jià)值而獲得相近的（支付）價(jià)格，價(jià)格向價(jià)值回歸。同時(shí)，醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍將逐步達(dá)成全國(guó)統(tǒng)一。最終，準(zhǔn)入管理將推動(dòng)形成全國(guó)“一盤(pán)棋”的，公平、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的醫(yī)用耗材保障新局面。

謀發(fā)展：全面實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化治理促進(jìn)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新

醫(yī)保醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)化治理的落腳點(diǎn)在于發(fā)展新質(zhì)生產(chǎn)力，普及中國(guó)制造的質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的醫(yī)療器械。因此，醫(yī)保醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)化治理，應(yīng)以信息標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)，以支付標(biāo)準(zhǔn)化為核心，最終實(shí)現(xiàn)價(jià)值評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化，從而服務(wù)醫(yī)用耗材集中采購(gòu)、支付定價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)，深層次促進(jìn)醫(yī)?；疬_(dá)成最大化保障效果，提升參保群眾幸福感。

一方面，規(guī)范治理助價(jià)值支付成為現(xiàn)實(shí)。當(dāng)前，醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼等標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)已充分體現(xiàn)其“工具”屬性，打好了深化高值耗材治理的堅(jiān)實(shí)“地基”。伴隨著大量日常真實(shí)使用、結(jié)算數(shù)據(jù)的生成，醫(yī)用耗材的真實(shí)使用情況浮出水面。結(jié)合其他診療服務(wù)、檢驗(yàn)檢查大數(shù)據(jù)，醫(yī)用耗材的使用效果評(píng)價(jià)成為可能，價(jià)值評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)可以提上日程。

價(jià)值評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)宜考慮醫(yī)用耗材技術(shù)特性，臨床使用安全性，臨床治療有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性和創(chuàng)新性等維度的綜合指標(biāo)，結(jié)合多維度價(jià)值需求，設(shè)定權(quán)重，形成綜合價(jià)值評(píng)價(jià)結(jié)果。指標(biāo)與權(quán)重凝聚產(chǎn)業(yè)、臨床、醫(yī)保等多方專(zhuān)家共識(shí)，體現(xiàn)對(duì)新質(zhì)生產(chǎn)力的最大程度支持，體現(xiàn)對(duì)民族制造業(yè)的最大程度支持。未來(lái)，醫(yī)保醫(yī)用耗材在采購(gòu)與支付過(guò)程中，低效能和劣質(zhì)產(chǎn)品應(yīng)被排除在外，高效能和優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品應(yīng)獲得更多基金結(jié)算支付，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)器械產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的賦能保障。

另一方面，多元支付助創(chuàng)新醫(yī)療行穩(wěn)致遠(yuǎn)。當(dāng)然，囿于當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢(shì)與人口結(jié)構(gòu)變化，基本醫(yī)?；I資增速向緩、支出增速向急成為長(zhǎng)期趨勢(shì)，持續(xù)在第一時(shí)間內(nèi)將所有高精尖醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付并不現(xiàn)實(shí)。因此，必須與多層次保障體系中的其他保障主體進(jìn)行協(xié)同，多措并舉，對(duì)有突破性創(chuàng)新的、治療效果特別好的、單位價(jià)格超出一般支付水平的高值醫(yī)用耗材及時(shí)予以保障，不斷提升參保人幸福感。

醫(yī)保醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)化體系的建成，使協(xié)同支付成為可能。醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼可以幫助商業(yè)健康保險(xiǎn)打通結(jié)算、監(jiān)管通路；支付準(zhǔn)入可以幫助商業(yè)健康保險(xiǎn)厘清耗材目錄，劃定基本保障和遞進(jìn)保障的可執(zhí)行邊界；價(jià)值評(píng)價(jià)體系可以幫助商業(yè)健康保險(xiǎn)以更小成本決策產(chǎn)品保障范圍，快速獲得醫(yī)用耗材精細(xì)化、科學(xué)化支付的能力。從而，基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)可以實(shí)現(xiàn)高度協(xié)同，多目錄可以實(shí)現(xiàn)聯(lián)合、動(dòng)態(tài)調(diào)整，達(dá)成醫(yī)保、商保，以及醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的共同發(fā)展壯大。 （ZGYB202508）

作者 | 梁鴻 復(fù)旦大學(xué)城市發(fā)展研究院院長(zhǎng)，教授，博士生導(dǎo)師

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 張?chǎng)┣?/p>

熱點(diǎn)文章