“門診報銷不了，必須得住院才行”——這是筆者偶然聽到幾位大媽針對門診報銷政策的對話，而且不少群眾在后臺留言詢問門診政策相關(guān)問題。其實，近年來，我國一直在優(yōu)化門診報銷政策和報銷流程，目的就是為群眾提供更優(yōu)質(zhì)的保障和更便捷的就醫(yī)方式。以下，小編將從門診報銷的范圍、門診就醫(yī)的注意事項以及門診改革的最新進展講起，讓您清楚掌握門診政策。

門診可報銷哪些費用？

目前，門診報銷已經(jīng)形成了多層次的保障體系，覆蓋了從常見病到特殊疾病的各類門診醫(yī)療需求。

首先是基礎(chǔ)保障，即普通門診。普通門診報銷覆蓋了最常見的門診醫(yī)療需求。無論是感冒發(fā)燒還是常規(guī)檢查，都屬于這一范疇。普通門診報銷通常設(shè)有起付標準、報銷比例和年度最高支付限額。以上海市為例，在職職工門診報銷比例根據(jù)醫(yī)院級別從65%到80%不等，退休人員報銷比例更高。年度限額也較高，普遍在數(shù)千元水平。相比之下，居民醫(yī)保的普通門診報銷比例和年度限額通常較低，但同樣能提供基礎(chǔ)保障。在這里需要向大家解釋的是，由于醫(yī)保基金遵循“量入為出”的原則，籌資水平直接決定了保障水平，這就造成不同參保身份群眾保障“體感”的差異性，職工醫(yī)保的門診保障通常更為充足，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保更側(cè)重于?；竞蛷V覆蓋，福利屬性更強，強調(diào)“普惠和公平”，防止居民“因病致貧、因病返貧”。

其次是門診慢特病保障。門診慢特病保障針對的是需要長期門診治療且費用較高的慢性病和特殊疾病。這類疾病的門診治療費用通?？梢詤⒄兆≡簶藴蔬M行報銷，大大減輕了患者的長期負擔(dān)。一般來看，各地醫(yī)保部門會制定明確的門診慢特病病種目錄或者用藥目錄，且近年來多地不再區(qū)分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，為所有參保人設(shè)置同樣的目錄，以保障公平性。以濟南市為例，2023年３月起，職工、居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一的門診慢特病基本病種，共51種，包括惡性腫瘤的門診治療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療等。不同類別的病種以及參保身份有不同的報銷政策和年度限額。

另外，高血壓、糖尿病門診用藥保障也是一項重要的補充保障，專門針對需要長期服藥但尚未達到門診慢特病標準的“兩病”患者，在基層醫(yī)療機構(gòu)購藥可享受較高的報銷比例，且通常不設(shè)起付線。比如，貴州省的“兩病”患者在基層醫(yī)療機構(gòu)購藥，報銷比例可達90%；濟南市居民醫(yī)保“兩病”患者在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)購藥可報銷75%。這種專項保障有效降低了“兩病”患者的日常用藥負擔(dān)。

最后，其他特色門診保障也在各地也不斷擴展。包括門診特藥保障，將治療重特大疾病的國家談判藥品納入門診單獨支付范圍；產(chǎn)前檢查費用納入普通門診報銷，如濟南市從2025年起將產(chǎn)前檢查納入普通門診報銷；部分地區(qū)的免費基本藥物政策，為參保人提供治療高血壓、糖尿病、冠心病的部分免費基本藥物。

門診就醫(yī)需注意哪些問題？

為了確保能夠使用醫(yī)保報銷，必須要了解基本的醫(yī)保政策。有以下幾個關(guān)鍵點：

醫(yī)?！叭竽夸洝笔菆箐N的基礎(chǔ)。只有在《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準》范圍內(nèi)才能按比例報銷。特別需要注意的是，乙類藥品和部分診療項目需要個人先自付一定比例（通常為10%-20%），剩余部分再按政策報銷。就診時，可以主動與醫(yī)生溝通，在保證治療效果的前提下，優(yōu)先選擇目錄內(nèi)的藥品和項目。

門診慢特病待遇需先認定后享受。門診慢特病待遇并非自動享受，需要事先申請并通過認定。申請流程各地有差異，一般需要提交診斷證明、病歷等相關(guān)材料至指定醫(yī)療機構(gòu)進行認定。比如，天津市規(guī)定，認定通過后次日起才能享受門特病相關(guān)報銷待遇。因此，確診相關(guān)疾病的患者應(yīng)及時了解當(dāng)?shù)卣?，盡快完成認定手續(xù)，以免影響待遇享受。

異地就醫(yī)需提前備案。如果需要去外地看病，提前辦理異地就醫(yī)備案是確保順利報銷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。已辦理備案的，報銷比例可能較參保地略有降低；但未辦理備案的，報銷比例會大幅下降。部分地區(qū)如濟南，在省內(nèi)其他地市普通門診就醫(yī)已無需辦理異地備案，可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，極大方便了參保人。

基層就醫(yī)更經(jīng)濟實惠。醫(yī)保政策持續(xù)向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層機構(gòu)就診，通常起付線更低、報銷比例更高。通常在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)看普通門診，報銷比例會比三級醫(yī)院高出20個百分點。所以，“小病”盡量去基層醫(yī)院，不僅排隊時間較短，還能大幅提高報銷比例。

門診改革有哪些進展？

在門診改革中，最“惹人注目”的便是門診共濟改革。其核心是將原來關(guān)于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉(zhuǎn)變，盤活個人賬戶資金。職工醫(yī)保門診共濟保障機制包含了“兩個共濟”：一個“大共濟”和一個“小共濟”。

“大共濟”是指建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)實行共濟保障。這意味著參保職工的門診費用不再僅僅依靠個人賬戶，而是可以由統(tǒng)籌基金按比例報銷。改革建立了完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

“小共濟”則是家庭共濟，針對個人賬戶而言。個人賬戶使用范圍擴大，從只能參保職工本人使用，擴展到家庭成員共濟使用。目前，全國所有省份均已實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)共濟，即參保人在同一省份內(nèi)，無論是否在同一統(tǒng)籌區(qū)，均可將個人賬戶資金共濟給符合條件的近親屬使用（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女），用于近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費以及參保近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。

更進一步，個人賬戶共濟也逐步延展到跨省，即如果參保人和家人不在同一個省份參保，只要家人在當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)保，參保人就可以使用醫(yī)保錢包向家人轉(zhuǎn)賬，實現(xiàn)個人賬戶資金跨省共濟使用。截至2025年6月30日，全國30個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的337個統(tǒng)籌區(qū)且24個省級醫(yī)保部門已在全域范圍內(nèi)全面開通醫(yī)保錢包，實現(xiàn)跨省共濟。

另一項惠及群眾門診就醫(yī)的改革是全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地均能提供10種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎。

結(jié)語：門診報銷政策的改革影響著我們每一個人的就醫(yī)體驗。隨著這些政策的深入實施，參保職工和居民的門診保障水平將穩(wěn)步提升，看病就醫(yī)的負擔(dān)將進一步減輕。醫(yī)?；鸬氖褂眯室矊⒉粩嗵岣?，制度更加公平更可持續(xù)。未來，隨著門診共濟保障機制的不斷完善，“小病在基層、大病到醫(yī)院”的分級診療模式將更加穩(wěn)固，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管將更加嚴格，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感將更加充實。

作者 | 鯨魚

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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