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當(dāng)腸系膜PNF影響患兒進(jìn)食與生長，醫(yī)生該如何處理？

引言：

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病（NF1）是一種由NF1基因突變引起的常染色體顯性遺傳病，約30%-60%的患者會伴發(fā)叢狀神經(jīng)纖維瘤（PNF），多見于頸部、四肢等部位，而腹腔內(nèi)，特別是腸系膜受累的情況較為少見[1,2]，臨床診治經(jīng)驗(yàn)有限。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院張大教授團(tuán)隊將分享一例7歲男性NF1患兒合并腸系膜PNF的診療過程，為臨床上類似病例的診治提供參考。

腹腔鏡下驚現(xiàn)腸系膜腫物！到底是什么??？

這是一位年僅7歲的男性患兒。2年前，患兒因“鞘膜積液”接受腹腔鏡手術(shù)時，意外發(fā)現(xiàn)腸系膜多發(fā)不規(guī)則黃色質(zhì)韌腫物。

腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜多發(fā)生長的橢圓形瘤體（圓圈標(biāo)注）

醫(yī)療團(tuán)隊抽絲剝繭，結(jié)合術(shù)中所見、臨床癥狀、基因檢測與影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評估，終于揪出了“元兇”。

臨床癥狀：患兒偏瘦，全身多發(fā)牛奶咖啡斑，雙側(cè)腋窩及腹股溝區(qū)可見雀斑。

基因檢測：外周血基因組DNA全外顯子組測序發(fā)現(xiàn)NF1編碼區(qū)致病突變。

影像學(xué)檢查：MRI檢查結(jié)果顯示，腹盆腔內(nèi)多發(fā)不規(guī)則異常信號影，約T10椎體水平右側(cè)椎間孔及左側(cè)腹壁內(nèi)多發(fā)異常信號。CT檢查顯示右側(cè)腹盆腔內(nèi)占位。超聲顯示右上腹至盆腔腸系膜內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀低回聲團(tuán)塊。

腸系膜多發(fā)瘤體，形態(tài)不規(guī)則

診斷過程中，醫(yī)生還通過相關(guān)檢查排除了腸胃炎、消化道畸形、腸梗阻等兒童腹痛、腹脹的常見病因，確保診斷準(zhǔn)確性。最終，醫(yī)生確診該患兒為NF1合并腸系膜PNF與T10椎體右側(cè)PNF。

靶向藥物聯(lián)合手術(shù)治療，雙管齊下實(shí)現(xiàn)長期控制

患兒確診后，有間斷腹痛、食欲差等癥狀，因評估不宜手術(shù)，使用司美替尼治療，腹痛有所緩解，但由于腸系膜腫瘤干擾腸蠕動，癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。再次評估后，醫(yī)療團(tuán)隊決定行手術(shù)切除。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘤體侵及部分回場壁及所屬腸系膜組織，游離腸系膜瘤體，最大限度保留腸系膜血管，切除腸系膜瘤體及約15cm受累回腸，無明顯瘤體殘留，腸管斷端吻合。術(shù)后病理證實(shí)為叢狀神經(jīng)纖維瘤，彌漫累及腸壁各層。

因患兒胸椎旁及四肢尚有叢狀神經(jīng)纖維瘤，術(shù)后繼續(xù)口服司美替尼治療，術(shù)后8個月隨訪顯示，患兒腹痛消失，食欲改善，體重增加，影像學(xué)檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)。

NF1是一種由常染色體基因突變引起的腫瘤易感綜合征，皮膚的色素性病變是其常見的臨床表現(xiàn)，包括牛奶咖啡斑、lisch結(jié)節(jié)、腋窩或腹股溝雀斑等[3]。該患兒早期已經(jīng)出現(xiàn)了這些皮膚表現(xiàn)，但并未引起重視。醫(yī)療團(tuán)隊在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)腫物后，根據(jù)臨床癥狀和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評估，考慮可能為NF1合并PNF，還通過相關(guān)檢查進(jìn)行了全面的鑒別，以排除其他可能造成誤診的消化道畸形、腸梗阻等疾病。

NF1可能導(dǎo)致任何器官或系統(tǒng)（尤其是皮膚、眼睛和神經(jīng)系統(tǒng)）出現(xiàn)良性錯構(gòu)瘤，且這些腫瘤會隨著時間的推移數(shù)量增多、體積增大[4]。在NF1患者中，約10％-25％會出現(xiàn)腹部受累。累及消化道的PNF大多數(shù)位于空腸（43%），其次是胃（41%）、回腸、十二指腸、結(jié)腸和小腸腸系膜[4]。其臨床表現(xiàn)取決于胃腸受累的部位。發(fā)生在腸道的PNF可表現(xiàn)為潰瘍、出血、腸梗阻，以及較為罕見的腸套疊、扭轉(zhuǎn)和穿孔。腸血管和淋巴管梗阻還可能導(dǎo)致腸水腫、富含蛋白質(zhì)的乳糜液流失至腸腔，從而引起低蛋白血癥和吸收不良[4]。

腸系膜上生長的PNF較為少見。大多數(shù)體積較小的腸系膜PNF無癥狀。如果腫瘤較大，患者也往往僅表現(xiàn)為間歇性腹痛[4]。在該病例中，患兒年紀(jì)較小，頻繁發(fā)作的消化道癥狀可能導(dǎo)致其厭食，體重不增加，進(jìn)而影響其生長發(fā)育。加上PNF具有一定的惡性周圍神經(jīng)鞘瘤惡變傾向，對PNF及時進(jìn)行治療和干預(yù)，對于改善患兒的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的意義[3]，

司美替尼是一種MEK1/2抑制劑，主要通過抑制RAS/Raf/MEK/ERK信號通路中的MEK酶而發(fā)揮抑制腫瘤生長的作用。在臨床研究中，司美替尼治療兒童PN客觀緩解率達(dá)63%，患者疼痛與生活質(zhì)量保持穩(wěn)定或得到改善[5]。

然而，由于腸系膜及腸壁腫瘤會影響腸蠕動，患兒的腹痛癥狀仍時有反復(fù)。當(dāng)藥物無法完全控制癥狀、且腫瘤進(jìn)展可能影響臟器功能與患兒生長發(fā)育時，手術(shù)干預(yù)便成為必要的積極選擇。PNF沿神經(jīng)叢分布，手術(shù)難度較高，但在該病例中，醫(yī)療團(tuán)隊結(jié)合患者的具體情況和既往經(jīng)驗(yàn)，評估了手術(shù)的可行性，并成功實(shí)施手術(shù)。

然而，即使通過手術(shù)切除了瘤體，NF1合并其他部位PNF的患兒仍需要通過長期甚至終身治療減少復(fù)發(fā)。術(shù)后使用司美替尼，旨在控制其他部位瘤體生長，降低腹腔局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

未來，隨著更多臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，這類靶向藥物的用藥時機(jī)、療程以及與手術(shù)的聯(lián)合模式將更加明晰，有望為PNF患兒帶來更優(yōu)的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會神經(jīng)纖維瘤病學(xué)組. 叢狀神經(jīng)纖維瘤的全病程管理專家共識（2025版） [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2025, 105(5): 331-45.

[2]HOCHBERG F H, DASILVA A B, GALDABINI J, et al. Gastrointestinal involvement in von Recklinghausen's neurofibromatosis [J]. Neurology, 1974, 24(12): 1144-51.

[3]胡亞楠,王博,劉丕楠. Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)叢狀神經(jīng)纖維瘤的藥物治療進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2025,41(07)：747-750.

[4]Park J. Mesenteric plexiform neurofibroma in an 11-year-old boy with von Recklinghausen disease. J Pediatr Surg. 2007 Jun;42(6):E15-8.

[5]Wang Z ,Zhang X ,Li C ,et al. Safety, pharmacokinetics and efficacy of selumetinib in Chinese adult and paediatric patients with neuro fibromatosis type 1 and inoperable plexiform neurofibromas: the primary analysis of a phase 1 open-label study [J]. Clin Transl Med, 2024,14(3):e1589.

專家簡介

張大教授

• 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科科主任 主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師
  

• 中華醫(yī)學(xué)會小兒外科分會腫瘤學(xué)組委員
  

• 中華醫(yī)學(xué)會小兒外科中青年委員會第七屆、第八屆、第九屆委員
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會新生兒分會外科專業(yè)第三屆委員
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)機(jī)器人醫(yī)師分會委員
  

• 河南省醫(yī)學(xué)會小兒外科分會副主委
  

• 河南省臨床腫瘤學(xué)會兒童實(shí)體腫瘤專業(yè)委員會主委
  

• 中華小兒外科雜志通訊編委，臨床小兒外科雜志通訊編委

本文撰稿專家：張大教授

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審批編碼： CN-173187 過期日期：2026-03-03

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