為推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，甘肅省醫(yī)療保障局聚焦基層醫(yī)保經(jīng)辦痛點，于2025年9月推出醫(yī)保數(shù)字員工智能體，構(gòu)建集知識服務(wù)、業(yè)務(wù)自動化、智能問數(shù)于一體的智能化體系，推動醫(yī)保經(jīng)辦質(zhì)效雙升。

（一）政策解答經(jīng)辦無惑

甘肅醫(yī)保數(shù)字員工構(gòu)建醫(yī)保政策“智能智庫”，整合全量政策與典型案例，基于RAG技術(shù)實現(xiàn)精準(zhǔn)檢索與實時更新。系統(tǒng)支持語音、文字交互，實現(xiàn)“張口即答、動手即得”，政策理解錯誤率下降90%以上。

新政策發(fā)布后，數(shù)字員工能即時錄入更新，確保知識庫內(nèi)容始終同步最新要求?；鶎尤藛T只需簡單提問，系統(tǒng)即可快速生成條理化答案，并通過語音合成技術(shù)實時反饋，真正實現(xiàn)“張口即答”。知識問答響應(yīng)時效較人工查閱縮短90%以上，政策理解錯誤率下降90%以上。

（二）業(yè)務(wù)自動化經(jīng)辦提速

采用“LLM+MCP+RPA”架構(gòu)，無需改造現(xiàn)有系統(tǒng)即可實現(xiàn)跨系統(tǒng)協(xié)同。在信息查詢、資格核驗等高頻場景中，系統(tǒng)自動操作，業(yè)務(wù)處理效率提升80%以上，人力投入減少70%以上。

依托大模型的自然語言理解與智能決策能力，可精準(zhǔn)解析業(yè)務(wù)需求、匹配醫(yī)保政策，智能調(diào)度RPA機器人完成信息查詢、填報及業(yè)務(wù)辦理等核心場景，杜絕人工錄入漏填、錯填等風(fēng)險，并通過系統(tǒng)內(nèi)置數(shù)據(jù)校驗規(guī)則，實時攔截異常數(shù)據(jù)與隱性風(fēng)險，實現(xiàn)“理解-決策-執(zhí)行-優(yōu)化”閉環(huán)。業(yè)務(wù)處理效率提升80%以上，跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互時間大幅縮短，面向高頻重復(fù)的場景，人力的投入可以減少70%以上，真正實現(xiàn)了“單人即可高效完成批量業(yè)務(wù)”。

（三）智能問數(shù)數(shù)據(jù)直達(dá)

數(shù)字員工具備智能問數(shù)功能，可識別需求并自主查詢數(shù)據(jù)，自動生成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)與可視化圖表。數(shù)據(jù)查詢效率提升3倍以上，匯總精準(zhǔn)度達(dá)100%，有效支撐政策落地與業(yè)務(wù)分析。

醫(yī)保政策密集發(fā)布階段，智能問數(shù)功能可快速響應(yīng)需求，為政策解讀與業(yè)務(wù)分析提供堅實數(shù)據(jù)支撐。相比人工統(tǒng)計，它將數(shù)據(jù)查詢效率提升3倍以上，數(shù)據(jù)匯總精準(zhǔn)度達(dá)100%，徹底擺脫“手動統(tǒng)計、反復(fù)核對”的繁瑣模式，大幅強化數(shù)據(jù)驅(qū)動決策的核心能力。

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 何作為