在深化醫(yī)改進程中，國家醫(yī)保局正在系統(tǒng)推進醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南的編制工作，著力將過去分散、碎片化的地方價格項目，整合成全國統(tǒng)一規(guī)范的標準化體系。與此同時，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也經(jīng)歷著從“事后抽查”向“全過程防控”的深刻轉(zhuǎn)型。二者并非孤立并行，而是共同構(gòu)建起從源頭規(guī)范到末端監(jiān)管的完整治理閉環(huán)。

一、源頭規(guī)范：立項指南重塑價格“度量衡”

醫(yī)療服務(wù)價格長期實行屬地管理，各地在價格項目的設(shè)置、內(nèi)涵和精細度上存在顯著差異。部分地區(qū)按操作流程或崗位分工等要素拆分價格項目，既增加了醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范計費的難度，也不利于患者理解醫(yī)療費用構(gòu)成及醫(yī)保部門實施有效監(jiān)管，更對醫(yī)療新技術(shù)的定價與兼容形成制約。

為系統(tǒng)解決上述問題，黨中央、國務(wù)院明確要求規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目，使價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，更能適應臨床診療和價格管理需要?！渡罨t(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）提出，要按照服務(wù)產(chǎn)出為導向、資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開的原則，制定國家價格項目編制規(guī)范。

為落實改革部署，國家醫(yī)保局按照“成熟一批、發(fā)布一批”的思路，系統(tǒng)推進醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南的編制與發(fā)布工作。截至目前，已累計印發(fā)33批立項指南，整合設(shè)立主項目1640個、加收項599個、擴展項156個，逐步構(gòu)建起全國統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)價格項目體系。立項指南通過“合并同類項”的方式，將服務(wù)產(chǎn)出相似、價格水平相近的原有項目整合為統(tǒng)一規(guī)范的新項目。各省醫(yī)保局據(jù)此制定全省統(tǒng)一的價格基準，從而有效解決了各地價格項目不統(tǒng)一、價格水平不可比等問題。

從綜合診查、護理、檢查等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的立項規(guī)范，到婦科、產(chǎn)科、麻醉、康復等?？祁I(lǐng)域的細化標準，立項指南的編制正在重塑醫(yī)療服務(wù)價格管理的底層邏輯。這一改革的核心在于立項思路的根本轉(zhuǎn)變：從“按技術(shù)細節(jié)立項”轉(zhuǎn)向“按服務(wù)產(chǎn)出立項”。新模式更加注重從患者實際獲益角度衡量醫(yī)療技術(shù)價值，不僅使價格項目更貼近臨床實際需求，也通過明晰服務(wù)邊界使違規(guī)收費行為更容易被識別和監(jiān)督，為精準監(jiān)管奠定了基礎(chǔ)。

二、過程防控：基金監(jiān)管筑牢安全“防火墻”

在國家統(tǒng)一價格項目立項指南，從源頭規(guī)范醫(yī)療服務(wù)計價基準的同時，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系也正在經(jīng)歷一場深刻的變革：其監(jiān)管重心從過去依賴“事后抽查”的被動響應模式，轉(zhuǎn)向覆蓋事前、事中、事后的“全過程防控”。這一轉(zhuǎn)型旨在構(gòu)筑一道堅固的防線，確保每一分“看病錢”、“救命錢”都用在刀刃上。

近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管的廣度、深度與力度空前。國家醫(yī)保局持續(xù)采取強有力的監(jiān)管舉措，嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。數(shù)據(jù)顯示，監(jiān)管高壓態(tài)勢成效顯著，僅2025年1至6月，全國就檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)33.5萬家，共追回醫(yī)?；?61.3億元。作為監(jiān)管“利劍”的飛行檢查也在擴面提質(zhì)，2025年以來，飛檢全部采取“四不兩直”的方式，實現(xiàn)了對所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)保基金使用主體的全覆蓋。

隨著醫(yī)保基金監(jiān)管力度持續(xù)加大，欺詐騙保行為也呈現(xiàn)出專業(yè)化、隱蔽化和團伙化的新特點，對傳統(tǒng)監(jiān)管模式構(gòu)成嚴峻挑戰(zhàn)，發(fā)展智能監(jiān)管的必要性與緊迫性日益凸顯。為全面提升醫(yī)保治理能力，國家醫(yī)保局將智能監(jiān)管確立為基金監(jiān)管的重要方向，致力于推動監(jiān)管模式系統(tǒng)轉(zhuǎn)型，強化大數(shù)據(jù)技術(shù)應用，推動監(jiān)管方式從“人在跑”向“數(shù)在算”轉(zhuǎn)變。2025年4月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》，明確提出要提升全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效，推動監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上防范醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用行為。

作為智能監(jiān)管的核心支撐，“兩庫”（知識庫、規(guī)則庫）建設(shè)取得顯著進展。截至9月，國家醫(yī)保局已發(fā)布六批智能監(jiān)管規(guī)則和知識點，為定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)控管理提供了明確指引。定點醫(yī)藥機構(gòu)通過將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或?qū)俞t(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對醫(yī)?；鹗褂眯袨殚_展自動提醒和自查自糾，能夠?qū)⒉缓弦?guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

表1 “兩庫”規(guī)則和知識點發(fā)布概況

三、協(xié)同閉環(huán)：立項指南與基金監(jiān)管的“雙向賦能”

國家醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南的編制與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的強化，共同構(gòu)成了一個相互支撐、協(xié)同發(fā)力的治理新格局，在深化醫(yī)改的進程中，形成了從源頭規(guī)范到末端監(jiān)管的完整閉環(huán)。

立項指南通過“服務(wù)產(chǎn)出、價格構(gòu)成、計價說明”等核心要素，對價格項目執(zhí)行要求進行了細化規(guī)范，成為判定醫(yī)療機構(gòu)收費行為合規(guī)性的直接依據(jù)。其中關(guān)于限制收費次數(shù)、不疊加計費、不得重復收取等明確規(guī)定，實質(zhì)上構(gòu)建了一套針對公立醫(yī)院收費行為的“負面清單”體系。隨著全國范圍內(nèi)立項指南對接落地工作的完成，這套天然的“負面清單”將顯著提升基金監(jiān)管效能。

在標準化建設(shè)方面，全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格項目體系將徹底改變因地區(qū)差異導致的監(jiān)管規(guī)則碎片化局面，為各地識別違規(guī)收費行為提供一致的判定標準，也為國家層面制定統(tǒng)一的監(jiān)管規(guī)則奠定堅實基礎(chǔ)。

在智能化監(jiān)管方面，立項指南中明確的禁止性規(guī)定可作為權(quán)威、規(guī)范的業(yè)務(wù)規(guī)則納入智能監(jiān)管“兩庫”。當前，“兩庫”規(guī)則多集中于藥品使用環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)整合立項指南的要求，將立項指南中的禁止性要求轉(zhuǎn)化為“兩庫”規(guī)則，能夠有效填補醫(yī)療服務(wù)項目監(jiān)管的規(guī)則空白，為事前提醒、事中審核等環(huán)節(jié)提供精準、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)指引，進一步提升智能監(jiān)管的針對性和實效性。

表2 立項指南中的不可收費規(guī)則

在智能監(jiān)管系統(tǒng)依托立項指南發(fā)揮效能的同時，監(jiān)管實踐中積累的數(shù)據(jù)和案例，也能夠為立項指南提供優(yōu)化導向。目前，醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南處于試行階段，通過對飛行檢查、智能監(jiān)管等渠道發(fā)現(xiàn)的共性問題和規(guī)則模糊地帶進行系統(tǒng)分析，能夠為立項指南的動態(tài)修訂和精準優(yōu)化提供實證依據(jù)，從而推動醫(yī)療服務(wù)價格管理體系在實踐檢驗中不斷臻于完善，真正實現(xiàn)從政策制定到執(zhí)行監(jiān)督的良性循環(huán)。

參考文獻：[1]鄭大喜,王莉燕,吳靜,等.基于醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南的收費規(guī)則設(shè)置,變化與應用[J].中國醫(yī)療保險, 2025(9).

作者 | 劉昕雅 周蒙 劉仁昭 山東大學齊魯?shù)诙t(yī)院

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 張雯卿

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