近期，國家醫(yī)療保障局連續(xù)通報多起醫(yī)藥領(lǐng)域典型違法案件，引發(fā)社會廣泛關(guān)注。從心臟支架每條回扣5000元，到中藥配方顆粒按開藥金額15%返點；從牛皮紙袋裝現(xiàn)金定期送達(dá)醫(yī)生辦公室，到篡改基因檢測報告騙取醫(yī)保報銷——這些被法院判決書確認(rèn)的細(xì)節(jié)，揭開了醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)長期存在的灰色利益鏈。

這不是孤立個案，而是一場系統(tǒng)性、跨區(qū)域、貫穿藥品耗材全鏈條的腐敗圖景。國家醫(yī)保局明確指出：此類行為“本質(zhì)上是通過給予不正當(dāng)利益買斷處方權(quán)”，不僅扭曲臨床診療邏輯，更直接侵蝕醫(yī)保基金安全。在全民醫(yī)保體系日益完善的今天，守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”，已成為關(guān)乎公平正義與制度公信力的重大課題。

“牛皮紙袋裝現(xiàn)金”，高值耗材成回扣重災(zāi)區(qū)

在此次曝光的“上海某科貿(mào)商行涉支架球囊行賄案”中，細(xì)節(jié)觸目驚心。該商行實際控制人馬某，為推動其代理的心臟支架、球囊及介入耗材進(jìn)入河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)使用，與心內(nèi)科主任吳某利達(dá)成“合作”：每個支架回扣5000元，球囊每條800元，其他介入耗材按銷售額20%返點。

據(jù)吳某利供述，自科室開展冠脈介入手術(shù)以來，便開始大量使用該品牌產(chǎn)品。馬某每隔兩三個月，便將百元面額現(xiàn)金裝入牛皮紙文件袋或檔案袋，親自送至醫(yī)院，累計收受回扣達(dá)662.55萬元。更令人警醒的是，這筆錢并非全部私吞，而是“除用于科室開支外，按醫(yī)生工作情況分配”。

這意味著，回扣已從個人受賄演變?yōu)榭剖壹w分贓，形成一種內(nèi)部默許的利益分配機制。當(dāng)腐敗被合理化為“團(tuán)隊激勵”，監(jiān)督機制自然形同虛設(shè)。

不難發(fā)現(xiàn)，高值醫(yī)用耗材之所以成為重災(zāi)區(qū)，根源在于其價格虛高、利潤空間巨大。以心臟支架為例，國家組織集中帶量采購前，均價高達(dá)1.3萬元，部分產(chǎn)品甚至超過3萬元，而實際出廠成本往往不足3000元。巨大的價差為回扣預(yù)留了充足空間。即便集采后價格大幅下降，仍有企業(yè)通過非中選規(guī)格、配套耗材、服務(wù)捆綁等方式維持高利潤，繼續(xù)支付回扣。

值得注意的是，此案中行賄對象還包括醫(yī)院副院長李某軍，其一人就收受674.34萬元。這說明，腐敗不僅存在于臨床一線，也滲透至醫(yī)院管理層。當(dāng)決策者與執(zhí)行者形成利益共同體，整個采購與使用鏈條便徹底失守。

中藥顆粒也難逃“返點”，腐敗下沉至縣級醫(yī)院

如果說三甲醫(yī)院的高值耗材回扣尚屬“高端操作”，那么中藥配方顆粒在縣級醫(yī)院的返點模式，則揭示了腐敗的廣泛滲透力。

在江西高安市人民醫(yī)院，醫(yī)藥代表黃某云受公司指派，負(fù)責(zé)推廣某品牌中藥配方顆粒。為提升銷量，他向15名醫(yī)生承諾：按開藥金額的10%至15%支付回扣。2018年12月至2025年6月，該產(chǎn)品在該院銷售額超1000萬元，黃某云累計支付回扣163.63萬元。

此后，該公司又拿下高安市婦幼保健院的代理權(quán)，黃某云繼續(xù)以8%的比例向3名醫(yī)生行賄29萬元。短短幾年，僅一個縣級區(qū)域，回扣總額共計192萬余元。

此案特殊之處在于，受賄醫(yī)生多為普通臨床醫(yī)師，并非行政干部，因此適用《刑法》第164條“對非國家工作人員行賄罪”。這說明，無論是否具有公職身份，只要掌握處方權(quán)，就可能成為商業(yè)賄賂的目標(biāo)。而中藥配方顆粒作為近年來政策鼓勵的現(xiàn)代化劑型，本應(yīng)提升用藥便捷性與標(biāo)準(zhǔn)化水平，卻因高額返點淪為新的“回扣載體”，暴露出基層監(jiān)管薄弱、學(xué)術(shù)推廣缺位、合規(guī)意識淡漠等多重問題。

更值得警惕的是，這類產(chǎn)品往往缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，療效存在爭議，卻因“政策友好”和“高毛利”成為藥企重點推廣對象。當(dāng)臨床價值讓位于商業(yè)利益，患者便成了最大受害者。

藥劑科成“收費站”，采購權(quán)失控釀系統(tǒng)風(fēng)險

除了臨床醫(yī)生，醫(yī)院藥劑科同樣是腐敗高發(fā)崗位。在“鞍山市雙山醫(yī)院藥劑科主任劉某紅受賄案”中，劉某紅利用職務(wù)便利，在藥品采購、增加用量、恢復(fù)停用品規(guī)、協(xié)調(diào)入庫驗收等方面為15家藥企提供幫助，在其辦公室內(nèi)多次收受錢款共計116.24萬元。

行賄者包括代理商、業(yè)務(wù)員、配送商，幾乎覆蓋藥品流通全鏈條。他們所求無非一點：讓自家產(chǎn)品順利進(jìn)院、上量、不被替換。而藥劑科主任手握“準(zhǔn)入大權(quán)”，便成了必須“公關(guān)”的關(guān)鍵節(jié)點。一旦這一崗位失守，整個醫(yī)院的合理用藥防線便從源頭崩塌。

例如，劉某紅曾幫助某公司將其合歡花顆粒替換掉原供應(yīng)商產(chǎn)品；也曾為某注射液“在采購系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行廠家更名”提供便利；甚至為恢復(fù)一款參芎葡萄糖注射液的采購，單獨收受5000元。這些操作看似瑣碎，卻直接影響藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)與患者用藥選擇。

而此類行為往往持續(xù)數(shù)年未被發(fā)現(xiàn)，反映出醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機制缺失。藥事委員會是否真實履職？采購流程是否公開透明？關(guān)鍵崗位是否定期輪崗？從現(xiàn)有案例看，答案令人擔(dān)憂。而15家企業(yè)排隊送錢的事實，更說明這種“潛規(guī)則”在行業(yè)內(nèi)具有相當(dāng)普遍性。

技術(shù)造假騙保，精準(zhǔn)醫(yī)療被異化為欺詐工具

除傳統(tǒng)回扣外，新型騙保手段也浮出水面。在另一起案件中，醫(yī)藥代表陸某為完成奧希替尼（一種肺癌靶向藥）銷售任務(wù)，竟使用WPS辦公軟件將患者陰性基因檢測報告篡改為陽性，誘使醫(yī)生開具處方并通過醫(yī)保報銷，造成基金損失27,540元。

雖然涉案金額不大，但性質(zhì)極其惡劣。奧希替尼僅適用于EGFR T790M突變陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，這是經(jīng)過嚴(yán)格臨床試驗證實的適應(yīng)癥。若用于陰性患者，不僅無效，還可能帶來肝毒性、間質(zhì)性肺炎等嚴(yán)重副作用。

此案暴露出醫(yī)保審核對高值特殊藥品使用依據(jù)的真實性缺乏有效核驗手段。目前，醫(yī)保報銷主要依賴醫(yī)生提交的檢測報告，系統(tǒng)無法自動比對原始數(shù)據(jù)。于是，一份可被輕易修改的電子文檔，就成了騙取公共資金的“通行證”。這不僅是制度漏洞，更是對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的踐踏。

從“不敢腐”到“不能腐”，失信懲戒與制度重構(gòu)雙軌并進(jìn)

面對頑疾，國家醫(yī)保局正從“個案懲處”轉(zhuǎn)向“系統(tǒng)治理”。自2020年建立價格招采信用評價制度以來，已對多家涉賄企業(yè)作出失信評級，并采取限制掛網(wǎng)、暫停配送、取消集采資格等約束措施。

國家醫(yī)保局明確表示，下一步將指導(dǎo)地方醫(yī)保部門依規(guī)開展失信評級，督促企業(yè)糾正行為，并強化聯(lián)合懲戒。這意味著，未來涉賄企業(yè)不僅面臨司法處罰，還可能被踢出公立醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)鏈，真正實現(xiàn)“一處失信、處處受限”。然而，僅靠事后懲戒難以根除頑疾。要斬斷灰色利益鏈，必須同步推進(jìn)制度性改革，構(gòu)建“不敢腐、不能腐、不想腐”的長效機制。為了進(jìn)一步強化監(jiān)管和預(yù)防腐敗，可能需要在以下幾個方面做出努力：

完善法律法規(guī)：加強針對醫(yī)藥代表行為、醫(yī)生利益沖突等方面的立法，確保有明確的法律框架約束相關(guān)行為。

提高透明度：要求藥企公開所有向醫(yī)生支付的款項，增加交易透明度，減少灰色地帶。

增強跨部門協(xié)作：促進(jìn)衛(wèi)生、醫(yī)保、市場監(jiān)管等多個部門之間的信息共享與合作，形成合力打擊違規(guī)行為。

優(yōu)化內(nèi)部監(jiān)督機制：強化醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督體系，如藥事委員會的真實履職、采購流程的公開透明、關(guān)鍵崗位的定期輪崗等。

提升合規(guī)意識：加強對醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)人員的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)其遵紀(jì)守法的意識。

寫在最后：那些裝在牛皮紙袋里的現(xiàn)金，最終由誰買單？是正在排隊掛號的患者，是繳納醫(yī)保的廣大參保人。當(dāng)一個支架因回扣被選用，可能意味著另一個性價比更高的產(chǎn)品被排除；當(dāng)一份檢測報告被篡改，可能意味著一名患者走向錯誤的治療路徑。

需要強調(diào)的是，醫(yī)?；鸩⒎浅橄髷?shù)字，而是由14億參保人一分一厘繳納匯聚而成的公共資金池。2024年，全國基本醫(yī)療保險基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元，惠及群眾就醫(yī)待遇享受超80億人次。如此龐大的資金體量，一旦被“帶金銷售”“虛假診療”等行為侵蝕，不僅造成財政浪費，更直接推高個人自付比例，加重患者負(fù)擔(dān)。尤其在慢性病、腫瘤等高費用疾病領(lǐng)域，回扣驅(qū)動的過度用藥或無效治療，往往讓一個家庭陷入“因病致貧”的困境。

放眼國際，多數(shù)發(fā)達(dá)國家均對醫(yī)藥代表行為、醫(yī)生利益沖突實施嚴(yán)格立法。例如，美國《反回扣法》（Anti-Kickback Statute）規(guī)定，任何誘導(dǎo)醫(yī)保報銷的行為可處以高額罰款甚至刑事責(zé)任；歐盟多國要求藥企公開所有向醫(yī)生支付的款項。相比之下，我國雖已建立信用評價體系，但在執(zhí)法剛性、信息透明和跨部門協(xié)同上仍有提升空間。

國家醫(yī)保局的密集曝光，不是終點，而是系統(tǒng)性治理的新開端。反腐不能止于“抓幾個”“罰幾筆”，而要通過規(guī)則重塑，讓醫(yī)療回歸救死扶傷的本質(zhì)，讓藥品選擇基于療效而非返點。

畢竟，在醫(yī)療領(lǐng)域，每一分錢的背后，都是一個活生生的人。守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，就是守護(hù)人民群眾的生命線。

作者 | 七月

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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