涼山州人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《涼山州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

實(shí)施辦法（修訂）》的通知

涼府辦規(guī)〔2025〕6號(hào)

各縣（市）人民政府，州級(jí)各部門：

《涼山州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法（修訂）》已經(jīng)十二屆州政府第91次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

涼山州人民政府辦公室

2025年12月10日

涼山州城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法（修訂）

第一章?總?則

第一條?目的依據(jù)。為進(jìn)一步完善我州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)）和《四川省醫(yī)療保障局 四川省財(cái)政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā) <國(guó)家醫(yī)保局?財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見> 的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號(hào)）精神，結(jié)合涼山州實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條?功能定位。城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（以下簡(jiǎn)稱“大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”）是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。

第三條?基本原則。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、規(guī)范運(yùn)作、穩(wěn)健可持續(xù)”的原則，引入市場(chǎng)機(jī)制，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。

第四條?組織實(shí)施。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。由州醫(yī)療保障局統(tǒng)一組織實(shí)施，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一招標(biāo)承辦，保險(xiǎn)資金獨(dú)立核算。

第二章?籌資管理

第五條?適用對(duì)象。參加我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（含退休人員和靈活就業(yè)人員），應(yīng)同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在同一參保地參保。

第六條?繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助每年按上年度全省城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的0.5%繳納。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由州醫(yī)療保障局會(huì)同州財(cái)政局提出，報(bào)州政府批準(zhǔn)。

第七條?繳費(fèi)方式。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助由用人單位或個(gè)人繳納，稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。個(gè)人繳納的可由單位代扣代繳或委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從本人醫(yī)保個(gè)人賬戶代扣。

第八條?繳費(fèi)時(shí)間。在職職工和退休人員按月繳納。靈活就業(yè)人員按年一次性繳納，每年1月1日至1月31日集中繳納當(dāng)年保費(fèi)。

第三章?待遇保障

第九條?保障范圍。待遇享受期內(nèi)的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢性病特殊疾病、單行支付藥品（高值藥品）費(fèi)用、基本醫(yī)保乙類先行自付費(fèi)用和其它符合國(guó)家、省規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，扣除相應(yīng)的職工基本醫(yī)保起付金額、支付金額、超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限價(jià)以上部分和全自費(fèi)的費(fèi)用后，作為職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

第十條?待遇標(biāo)準(zhǔn)。在大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行累加分段支付。5000元及以下的部分，支付比例不低于58%；5000元（不含）至20000元（含）的部分，支付比例不低于68%；20000元（不含）至50000元（含）的部分，支付比例不低于78%；50000元以上的部分，支付比例不低于88%。具體支付比例通過公開招標(biāo)確定。職工基本醫(yī)保支付比例按規(guī)定執(zhí)行下調(diào)的，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付比例一并同比例下調(diào)。

第十一條?保障期限。參保繳費(fèi)時(shí)間以稅務(wù)部門記錄的上解時(shí)間認(rèn)定，待遇享受時(shí)間以就診結(jié)束時(shí)間認(rèn)定。參保繳費(fèi)后，享受對(duì)應(yīng)期限的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。新參?；蛑袛鄥⒈５?，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保障期限、待遇等待期與職工基本醫(yī)保保障期限一致。

第十二條?支付限額。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為30萬(wàn)元/人。

第四章?承辦管理

第十三條?承辦主體。州醫(yī)療保障局為全州大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助招標(biāo)人，通過公開招標(biāo)，確定商業(yè)保險(xiǎn)公司（含聯(lián)合體，下同）承辦大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助業(yè)務(wù)。

第十四條?規(guī)范招標(biāo)。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用原則，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括賠付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠總金額/總保費(fèi)，凈賠付率不低于90%）、控制醫(yī)療費(fèi)用措施以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)我州大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測(cè)算，制定承辦大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的投標(biāo)書，確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。

第十五條?合同管理。承辦機(jī)構(gòu)確定后，由州醫(yī)療保障局與其簽訂承保合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。承辦機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助一個(gè)合作期限為3年，保險(xiǎn)合同一次性簽訂，每年進(jìn)行一次清算。

第十六條?責(zé)任追究。為確保社會(huì)穩(wěn)定和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助參保人合法權(quán)益，承辦機(jī)構(gòu)如果違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)行為，州醫(yī)療保障局作為招標(biāo)人可以依法提前終止或解除合作，并依法追究其經(jīng)濟(jì)法律等責(zé)任。

第十七條?風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助出現(xiàn)超過合同約定的資金結(jié)余，需向大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金返還資金：實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)（含）以內(nèi)的結(jié)余，按50%返還；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)（不含）以上時(shí)，先返還10個(gè)百分點(diǎn)結(jié)余的50%，再全額返還超過10個(gè)百分點(diǎn)以上部分的結(jié)余。實(shí)際凈賠付率大于100%且不超過110%時(shí)，因政策性原因?qū)е碌奶潛p，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助累計(jì)結(jié)余資金和承辦機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%；超過110%以上的虧損，由承辦機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

第十八條?資金管理。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金專戶管理，實(shí)行收支兩條線。州財(cái)政局在社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶下設(shè)立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助財(cái)政專戶，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收入戶和支出戶下設(shè)立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助收入和支出子賬戶，實(shí)行專賬核算、專款專用。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的收支和結(jié)余，嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》執(zhí)行。

第十九條?經(jīng)辦協(xié)作。州縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門與承辦機(jī)構(gòu)建立合署辦公機(jī)制，整合經(jīng)辦管理服務(wù)隊(duì)伍。承辦機(jī)構(gòu)依托國(guó)家醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進(jìn)行信息交換和數(shù)據(jù)共享，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步“一站式”即時(shí)結(jié)算。承辦機(jī)構(gòu)在州醫(yī)療保障局授權(quán)下，可通過醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評(píng)估等措施，對(duì)納入支付范圍的醫(yī)療行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審核，并將有關(guān)情況向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報(bào)告。

第五章?監(jiān)督管理

第二十條?監(jiān)督管理。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估。保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門負(fù)責(zé)資金監(jiān)督管理。審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審計(jì)監(jiān)督。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)資金征收和上解。政府相關(guān)部門和承辦機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助過程中獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得泄露或用于其它用途。

第二十一條?信息公開。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、賠付比例和運(yùn)行情況等應(yīng)向社會(huì)公開，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。

第六章?附?則

第二十二條?本辦法自2026年1月1日起施行，有效期6年。原與本辦法不一致的，均以本辦法為準(zhǔn)。國(guó)家、省有新規(guī)定時(shí)，從其規(guī)定。

來源：涼山州人民政府網(wǎng)站

編輯：李瑞

責(zé)編：鄒湘

編審：阿比伊木

終審：沙勇

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