從異地就醫(yī)刷卡直接結(jié)算、醫(yī)保錢包跨省共濟，到創(chuàng)新藥更快進醫(yī)保、更多質(zhì)優(yōu)價宜的集采藥品進基層，再到生育保險讓生娃少花錢、長期護理保險試點覆蓋3億人，“十四五”期間，醫(yī)保改革的制度紅利持續(xù)釋放，為我國的民生保障與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級注入確定性。

當前，我國醫(yī)保制度面臨的最大挑戰(zhàn)是在人口老齡化趨勢下醫(yī)?；鹗罩胶獾膲毫Γ绕涫且恍├夏険狃B(yǎng)比高的地區(qū)抵御風險能力較為脆弱，急需通過提高統(tǒng)籌層次來發(fā)揮保險互助共濟優(yōu)勢。同時，科技和社會進步也為醫(yī)保制度帶來了一系列新挑戰(zhàn)，以傳統(tǒng)單位勞動關(guān)系為基礎(chǔ)的職工醫(yī)保需要適應新就業(yè)形態(tài)的變化。

今年的全國醫(yī)療保障工作會議提出，深入推進醫(yī)保改革，積極推進科技創(chuàng)新，助力醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，持續(xù)為人民健康、經(jīng)濟社會發(fā)展和科技進步注入醫(yī)保新動能，努力實現(xiàn)“十五五”時期醫(yī)保事業(yè)良好開局。

全民參保結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，5年來，醫(yī)?；疬\行總體平穩(wěn)，基金收支平衡，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%，基金總支出超過13萬億元；醫(yī)保制度不斷完善，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。

截至2024年底，全國基本醫(yī)療保險（下稱“基本醫(yī)?！保﹨⒈?32662.08萬人，2024年基本醫(yī)保（含生育保險）基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元；統(tǒng)籌基金當期結(jié)存4639.17億元，累計結(jié)存38628.52億元。

從年度基金結(jié)余數(shù)據(jù)可知，我國醫(yī)療保障資金基本盤穩(wěn)健，2023年~2024年，國家醫(yī)保局公布的累計結(jié)余數(shù)據(jù)為統(tǒng)籌基金累計結(jié)余，不含職工基本醫(yī)保個人賬戶，分別為3.4萬億元、3.9萬億元。若加上個人賬戶資金結(jié)余，總的累計結(jié)余為4.3萬億、4.8萬億，五年來保持穩(wěn)定增長。

“十四五”期間，醫(yī)保制度的另一個新變化是全民參保結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，職工醫(yī)保人數(shù)占總參保人數(shù)比重逐年增加。今年的中央經(jīng)濟工作會議提出，鼓勵支持靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工保險，將更多的勞動者納入職工醫(yī)保這一更加穩(wěn)健的社保體系也是全民醫(yī)保下一步的方向。

20省發(fā)文推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌

人口老齡化對我國基本醫(yī)療保障體系在收支兩個方面，逐漸形成中長期的壓力。2024年，我國職工醫(yī)保退休人員首次突破1億，達到1.05億人，退休人員醫(yī)療費用也超過1萬億元，達到1.03萬億元。

近五年，職工醫(yī)療保險制度中的退休人員以年均358萬人的速度增加，2020年為9026萬人，2023年達9996萬人，2024年增加462萬人，達到10458萬人。同時，職工基本醫(yī)療保險職退比（在職參保人數(shù)與退休參保人數(shù)）也出現(xiàn)明顯下降態(tài)勢，2022年為2.76，2023年降為2.71，2024年繼續(xù)降為2.63。同時還存在地方之間的苦樂不均，東北一些地區(qū)，在職退休比已跌破1。

在職退休比的下降以及地方之間醫(yī)療待遇的“厚此薄彼”，對醫(yī)保基金提高統(tǒng)籌層次提出了新的要求。

2025年11月底，國常會對基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌作出進一步部署。會議指出，推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌是健全全民醫(yī)保制度的重要舉措，有利于更好發(fā)揮保險互助共濟優(yōu)勢，增強醫(yī)保制度保障能力。

全國醫(yī)療保障工作會議提出，在全面做實市地級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。目前，全國已有20個省份發(fā)文推進省級統(tǒng)籌。

醫(yī)保省級統(tǒng)籌涉及關(guān)鍵的利益調(diào)整，體現(xiàn)了我國醫(yī)保領(lǐng)域的重大制度進展?；踞t(yī)保省級統(tǒng)籌可以擴大醫(yī)保基金共濟范圍、提高醫(yī)保基金抵御風險能力，同時也是提升醫(yī)?；鹬卫硭降呐e措。

第一財經(jīng)了解到，與市級統(tǒng)籌全部是基金統(tǒng)收統(tǒng)支不同，除了直轄市和個別省份之外，大部分省份省級統(tǒng)籌采取的是建立省級調(diào)劑金的方式。

國家醫(yī)保局要求，明年穩(wěn)妥推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌；已推進省級統(tǒng)籌的省份要進一步優(yōu)化基金預算管理，壓實省市分級管理責任，強化基金管理運行評價和運用；尚未推進省級統(tǒng)籌的省份要加快推動省域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)政策和經(jīng)辦統(tǒng)一規(guī)范，夯實省級統(tǒng)籌工作基礎(chǔ)，提升基金管理能力。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對第一財經(jīng)表示，對于參保人來說，省級統(tǒng)籌之后醫(yī)保資金池更大、抗風險能力更強，以后省內(nèi)就醫(yī)就不算異地就醫(yī)，政策差距更小，公平性更強，而且由于資金池變大，對于大部分人來說待遇也會有所提高。

構(gòu)建全國醫(yī)藥統(tǒng)一大市場

中央要求加快全國統(tǒng)一大市場建設，使要素資源能在更大范圍內(nèi)自由流動，提高市場運行效率，明年要采取更具針對性的措施，進一步增強統(tǒng)一大市場的建設效果，實現(xiàn)各類資源要素高效配置。

“十四五”期間，國家醫(yī)保局堅持醫(yī)保全國“一盤棋”，通過對待遇清單、醫(yī)保目錄、藥品采購、服務網(wǎng)絡等關(guān)鍵領(lǐng)域的系統(tǒng)性重塑，建立統(tǒng)一的制度和規(guī)則，打破地方壁壘，促進要素自由流動，從而推動全國統(tǒng)一大市場，尤其是醫(yī)藥統(tǒng)一大市場的形成。

在頂層設計上，建立醫(yī)保待遇清單制度，在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)?；局贫燃罢呖蚣埽鸩浇∪踞t(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度梯次減負的基本醫(yī)療保障制度框架。

推進職工醫(yī)保個人賬戶共濟使用，將共濟范圍拓寬至近親屬，全國均已實現(xiàn)省內(nèi)共濟，337個地區(qū)開通醫(yī)保錢包并實現(xiàn)跨省共濟。5年來個賬共濟超7.8億人次，共濟金額超1000億元。

建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，制定醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準和技術(shù)規(guī)范。醫(yī)保信息平臺接入超100萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)，日均結(jié)算量超過2800萬人次，建設醫(yī)保影像云，20個省份上傳數(shù)據(jù)近2億條，推進全國范圍跨省患者可閱、同行可調(diào)、醫(yī)保可核。

5年來跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務超6億人次，減少群眾墊付超6600億元。跨省直接結(jié)算范圍從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病。

全國醫(yī)保工作會議提出，深化醫(yī)藥價格治理，助力構(gòu)建全國醫(yī)藥統(tǒng)一大市場。5年來國家層面累計組織開展8批藥品集采、4批高值醫(yī)用耗材集采，同時完善藥品價格形成機制，推進掛網(wǎng)藥品價格治理，糾治“四同”“三同”藥品歧視性、不公平高價，統(tǒng)一全國掛網(wǎng)規(guī)則，統(tǒng)一規(guī)范全國醫(yī)療服務價格項目，印發(fā)護理、血液系統(tǒng)等36批立項指南，促進更多新技術(shù)、新設備進入臨床使用。 制圖/鄭勤韜