前言：

疑似中風(fēng)入院的病人中，服用藥物的幾乎占一半。中風(fēng)可能表現(xiàn)為功能（轉(zhuǎn)化）障礙，也可能是神經(jīng)或醫(yī)學(xué)障礙癥狀學(xué)的一部分。

盡管許多潛在的疾病可以通過仔細(xì)評估迅速識別，但不幸的是，仍有相當(dāng)一部分患者接受了溶栓治療，并住進(jìn)了高強(qiáng)度中風(fēng)病房，這帶來了固有的風(fēng)險和不必要的費用。

準(zhǔn)確的診斷很重要，因為在許多疾病中，復(fù)發(fā)性表現(xiàn)可能很常見。非造影CT不足以診斷急性中風(fēng)，因為在急性中風(fēng)后很早的時候，檢查可能是正常的。多模式CT或磁共振成像（MRI）可能有助于確認(rèn)急性缺血性中風(fēng)，如果懷疑有類似中風(fēng)的情況，則是必要的。

神經(jīng)和醫(yī)學(xué)模擬的治療可以迅速解決癥狀。功能性障礙的治療可能具有挑戰(zhàn)性，而且往往不完整，需要早期的精神干預(yù)。

一、臨床問題的意義

中風(fēng)是四分之一的人一生中最常見的疾病之一。大多數(shù)中風(fēng)是由于流向大腦的血液減少或中斷（缺血性中風(fēng)）。少數(shù)可能是由于大腦中靜脈或大靜脈血栓形成。大約20-30%的中風(fēng)是出血，是由中小血管損傷引起的。

中風(fēng)是一種醫(yī)療緊急情況，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺陷。立即評估、確認(rèn)診斷和治療以重建血流，可改善癥狀并預(yù)防腦損傷。然而，急性缺血性中風(fēng)的診斷并不總是簡單明了的。類似的癥狀可能會在許多通常被稱為“中風(fēng)模擬癥”的疾病中出現(xiàn)（見表1）。

表1

在治療急性疑似中風(fēng)時，在鑒別診斷中采用中風(fēng)模擬物是至關(guān)重要的，以避免不適當(dāng)?shù)厥褂冒嘿F且潛在有害的藥物。這在遠(yuǎn)程中風(fēng)和急性中風(fēng)經(jīng)驗有限的醫(yī)院變得尤為重要。

中風(fēng)模擬的頻率是可變的，取決于診斷地點，對于20-50%的急性疑似中風(fēng)病例，可能取決于患者是否由急診醫(yī)生或中風(fēng)醫(yī)生進(jìn)行評估。模仿中風(fēng)大致可以分為兩類。醫(yī)學(xué)模擬更常見，在大多數(shù)大型系列中占病例的50-80%。功能性模仿或轉(zhuǎn)化障礙的發(fā)生率較低。

盡管它們具有特征性的臨床特征，但有時很難與缺血性中風(fēng)區(qū)分開來（見表2）。在舊中風(fēng)（也稱為復(fù)發(fā)）的情況下，分離“新的局灶性神經(jīng)癥狀”可能特別具有挑戰(zhàn)性。

這種情況經(jīng)常發(fā)生在急性感染或代謝功能障礙的情況下，并可能發(fā)生在中風(fēng)后數(shù)周至數(shù)年。診斷有時可能需要磁共振成像（MRI）來確定是否是新的中風(fēng)導(dǎo)致了局灶性癥狀。當(dāng)考慮溶栓時，這一點很重要。

中風(fēng)模擬物具有定義不太明確的神經(jīng)癥狀，通常不符合定義明確的中風(fēng)綜合征[引文12]。發(fā)病時的突然性并不總是明顯的，嚴(yán)重程度的波動很常見，可能會出現(xiàn)包括嗜睡、意識模糊、煩躁和發(fā)燒在內(nèi)的全身癥狀。

常見癥狀包括眩暈、意識水平改變、感覺異常和麻木、單癱、言語功能障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)、頭痛和視覺障礙（見表2）。通常有癲癇發(fā)作、偏頭痛、抑郁癥或其他精神疾病或癡呆癥的病史。

當(dāng)癥狀短暫且在患者檢查前得到解決時，尤其是當(dāng)包括MRI在內(nèi)的高級腦成像正常時，模仿可能特別難以與急性中風(fēng)區(qū)分開來。及時發(fā)現(xiàn)癥狀繼發(fā)于中風(fēng)模擬，并對潛在疾病進(jìn)行適當(dāng)治療，將避免潛在的誤診和不必要的長期使用抗血栓藥物和其他中風(fēng)預(yù)防藥物。

二、疑似急性腦卒中患者的評估

急性中風(fēng)需要立即診斷，尤其是在再灌注治療時間窗口內(nèi)到達(dá)的患者。在大血管顱內(nèi)閉塞的選定病例中，溶栓可能長達(dá)9小時（或蘇醒），血栓切除可能長達(dá)24小時。對疑似中風(fēng)患者的緊急評估包括確定發(fā)病時間和癥狀發(fā)展的速度。

初步檢查確認(rèn)了癥狀的嚴(yán)重程度、解剖定位（皮質(zhì)與亞皮質(zhì)）和血管分布（前循環(huán)與后循環(huán)）。大多數(shù)患者的第一個大腦成像是非對比度計算機(jī)斷層掃描（CT），該掃描在患者到達(dá)急診科（ED）后幾分鐘內(nèi)完成。很早，掃描可能沒有顯示急性中風(fēng)的證據(jù)。

進(jìn)一步的CT序列，包括CT血管造影術(shù)（CTA）和CT灌注（CTP），可以做出診斷，特別是在存在顱內(nèi)大動脈閉塞和灌注異常的情況下。彌散加權(quán)MRI（DWI-MRI）是最敏感的診斷工具，可以很早顯示缺血性變化，但在緊急需要時并不廣泛。

MRI上檢測到的異常在診斷中非常有用，尤其是當(dāng)癥狀是短暫的時，并且在確定病因是否為缺血性時非常有用。MRI定義的缺血性病變的存在以及診斷的確認(rèn)與未來中風(fēng)風(fēng)險的顯著更高風(fēng)險相關(guān)。

然而，MRI在評估大多數(shù)中風(fēng)模擬患者時是不必要的，因為臨床檢查和CT成像足以做出明確診斷。圖1顯示了急性卒中影像學(xué)的示意圖。

圖1 對疑似模仿的急性中風(fēng)患者進(jìn)行評估的建議方法

急性卒中溶栓的積極作用與時間有關(guān)，一旦CT完成，必須迅速開始治療。因此，中風(fēng)模擬物也可能被無意中血栓溶解的風(fēng)險增加。

因此，早期識別中風(fēng)模擬物對于避免顱內(nèi)出血（ICH）的風(fēng)險、組織纖溶酶原激活劑（tPA）治療的相關(guān)成本以及重癥監(jiān)護(hù)室或中風(fēng)病房的額外護(hù)理成本非常重要。在這種情況下，使用包括CTA和CTP在內(nèi)的多模式大腦成像可以提高對中風(fēng)模擬物的檢測。

院前中風(fēng)系統(tǒng)的主要目標(biāo)是確?？芍委煹募毙砸伤浦酗L(fēng)患者被送往初級和綜合中風(fēng)中心，以便快速獲得診斷成像和再灌注治療。

為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，院前調(diào)度和EMS中風(fēng)算法旨在最大限度地提高靈敏度，并最大限度地減少未直接送往中風(fēng)中心的可治療急性中風(fēng)的數(shù)量。

然而，在初級和綜合卒中中心，有意識地將急性卒中患者轉(zhuǎn)診到急診科，其代價是將最終被診斷為非卒中的患者轉(zhuǎn)移到卒中中心。因此，模仿中風(fēng)的比例取決于評估中風(fēng)患者的環(huán)境。當(dāng)疑似中風(fēng)患者或其護(hù)理人員啟動緊急調(diào)度時，這是最高的。

隨著患者被送往醫(yī)院，救護(hù)車上的護(hù)理人員對其進(jìn)行了評估，發(fā)病率仍然很高。即使在急診科，超過40%的患者在完成初步研究后也可能被診斷為非中風(fēng)疾病，暫時性缺血性發(fā)作、缺血性中風(fēng)或出血已被排除在外。

在四種重要的時間關(guān)鍵情況下，區(qū)分急性中風(fēng)和模擬中風(fēng)很重要，包括患者/護(hù)理人員的調(diào)度呼叫、救護(hù)車護(hù)理人員的初步評估、ED評估和遠(yuǎn)程中風(fēng)評估。

三、卒中模擬物的院前調(diào)度評估

緊急醫(yī)療調(diào)度服務(wù)（MDS）通常是疑似中風(fēng)患者或其護(hù)理人員的第一聯(lián)絡(luò)點，在優(yōu)化護(hù)理提供方面發(fā)揮著重要作用。呼叫者經(jīng)常使用模糊、非特異性或潛在的干擾詞，使調(diào)度員難以識別診斷。

調(diào)度員非常容易接到各種各樣的來電，很難快速識別中風(fēng)癥狀并優(yōu)先安排救護(hù)車調(diào)度。有趣的是，當(dāng)調(diào)度員懷疑癥狀可能暗示中風(fēng)時，患者更有可能接受快速護(hù)理。

在一項對25項研究的系統(tǒng)綜述中，醫(yī)療調(diào)度員對中風(fēng)的識別是適度的，敏感性為41-83%，特異性為42-68%。這些可能被高估了，因為最近的一項綜合研究顯示，在MDS激活救護(hù)車后，正確診斷的特異性僅為21%。

這種低準(zhǔn)確度是可以理解的，因為MDS的個人醫(yī)學(xué)專業(yè)知識有限，可能無法將急性中風(fēng)與許多有神經(jīng)癥狀的急性緊急情況區(qū)分開來。

醫(yī)療調(diào)度員有一項艱巨的任務(wù)，那就是做出診斷決定來啟動救護(hù)車服務(wù)。急性中風(fēng)是需要立即關(guān)注的幾種重要緊急情況之一。當(dāng)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀時，這可能并不總是他們鑒別診斷的第一種情況。

調(diào)度員可能會認(rèn)為模擬中風(fēng)的醫(yī)療狀況同樣重要，并且可能無法理解需要血栓切除術(shù)的急性中風(fēng)與啟動救護(hù)車時需要立即關(guān)注的癲癇持續(xù)狀態(tài)之間的區(qū)別。真正的危險是無法識別急性中風(fēng)，從而延遲快速轉(zhuǎn)移到合適的中風(fēng)準(zhǔn)備醫(yī)院。

這可能發(fā)生在50%因急性中風(fēng)入院的患者身上。不幸的是，識別急性中風(fēng)的陽性預(yù)測值也低于50%。其余患者是模仿中風(fēng)的患者。

大多數(shù)MDS設(shè)施都有計算機(jī)化的算法，可以根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行診斷。中風(fēng)的自動化系統(tǒng)，即醫(yī)療優(yōu)先調(diào)度系統(tǒng)于2000年實施，并在美國和加拿大各地使用。

MDPS中用于識別中風(fēng)癥狀的信息似乎非常少。令人驚訝的是，當(dāng)療養(yǎng)院的居民激活MDS時，模擬中風(fēng)的頻率更高，療養(yǎng)院是一組急性中風(fēng)風(fēng)險很高的受試者。

在最近一項針對419名因疑似中風(fēng)而入住急診室的療養(yǎng)院患者的研究中，66%是模仿中風(fēng)的患者。感染（24%）和癲癇發(fā)作（20%）是最常見的病因。

我們最近有移動中風(fēng)救護(hù)車（MSU）MDS激活的經(jīng)驗。當(dāng)患者、家庭成員或旁觀者因疑似中風(fēng)呼叫MDS時，MSU被激活。在MSU的最初三年經(jīng)驗中，90%是錯誤激活。

在80%的病例中，另一輛救護(hù)車的醫(yī)護(hù)人員在MSU到達(dá)現(xiàn)場之前對患者進(jìn)行了評估，并考慮了替代診斷。在MSU工作人員對患者進(jìn)行評估后，另外10%被視為模擬。

只有1.5%的患者在救護(hù)車上接受了tPA治療（未發(fā)表的觀察結(jié)果）。其他中心的MSU也報告了類似的高激活率。

MDS激活的這些中風(fēng)模擬診斷率非常高，并且對衛(wèi)生保健資源造成了高負(fù)擔(dān)。這可能與MDS在對患者進(jìn)行初步評估時缺乏可用信息有關(guān)。有機(jī)會提高診斷準(zhǔn)確性，從而限制虛假的救護(hù)車激活。對社區(qū)進(jìn)行識別中風(fēng)癥狀的教育可能會有所幫助。

最近的另一項研究發(fā)現(xiàn)，專注于識別FAST癥狀、言語障礙和發(fā)病時跌倒可以改善調(diào)度員對中風(fēng)的識別。美國心臟協(xié)會最近制定了一項重要舉措，以提高對急性中風(fēng)的調(diào)度識別。被稱為“使命：生命線”中風(fēng)算法，它也可能非常有助于提高對適當(dāng)患者的適當(dāng)識別。

對MPDS內(nèi)容的分析表明，在診斷急性卒中時，過于強(qiáng)調(diào)語言和LOC改變，而對運(yùn)動功能的重視不夠。由于語言功能障礙發(fā)生在不到50%的患者身上，而運(yùn)動癥狀出現(xiàn)在80%以上的患者身，這將導(dǎo)致中風(fēng)患者失蹤。在詢問患者時強(qiáng)調(diào)運(yùn)動癥狀可能更有用。

此外，提高公眾對中風(fēng)癥狀的認(rèn)識也將非常有幫助。如果呼叫者認(rèn)為患者的癥狀可能與中風(fēng)有關(guān)，調(diào)度員更有可能認(rèn)為患者患有中風(fēng)。

當(dāng)MDS被激活時，我們?nèi)绾翁岣咛禺愋远皇ッ舾行?？盡管公眾對急性中風(fēng)癥狀的認(rèn)識對MDS的識別很有價值，但這需要不斷加強(qiáng)，以使提高的知識技能保持不變。

這樣的改變可以用很少的努力來實現(xiàn)。人工智能和語音識別是新興技術(shù)，在這些環(huán)境中前景廣闊，需要評估。

四、卒中模擬物的院前EMS評估

救護(hù)車護(hù)理人員對急性中風(fēng)的識別仍然不令人滿意，因為太多的模擬物被不必要地轉(zhuǎn)移到中風(fēng)中心。在我們中心最近的一項研究中，一年內(nèi)有950名疑似中風(fēng)患者通過救護(hù)車轉(zhuǎn)移。

經(jīng)過中風(fēng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的咨詢，42.6%的患者被診斷為模仿中風(fēng)。擬態(tài)分為神經(jīng)病因（55.1%）和非神經(jīng)病因（44.9%）。

癲癇發(fā)作（19.7%）、偏頭痛（18.8%）和周圍神經(jīng)病變（11.2%）是最常見的神經(jīng)模擬。心血管（15.9%）、精神（11.9%）和感染（8.9%）是最常見的非神經(jīng)模擬。

救護(hù)車護(hù)理人員指定中風(fēng)為一般模擬中風(fēng)患者的主要診斷。在其余的病例中，中風(fēng)被標(biāo)記為“疑似診斷”，并有一個替代的初級診斷。“中風(fēng)代碼”方案仍然適用于所有病例。

在最近的一項綜述和薈萃分析中，總結(jié)了對6870名疑似中風(fēng)患者進(jìn)行的七項院前研究的結(jié)果，26%的患者被診斷為模仿中風(fēng)。癲癇發(fā)作、不明確的癥狀和耳朵狀況是最常見的最終診斷。

在瑞典最近的一項研究中，1081人中31%的人被診斷為類似中風(fēng)。癲癇、感染、腦瘤和既往中風(fēng)后遺癥是最常見的最終診斷。

救護(hù)車上的醫(yī)生似乎略微提高了缺血性中風(fēng)的診斷率。在波蘭的一項研究中，805名患者被轉(zhuǎn)診到神經(jīng)醫(yī)院，沒有醫(yī)生的救護(hù)車和有醫(yī)生的救護(hù)車的模擬物診斷率分別為35%和22%。

通過直升機(jī)激活“STARS”空中運(yùn)輸也經(jīng)歷了將中風(fēng)模擬物轉(zhuǎn)移到中風(fēng)中心的高比率。在最近的一項研究中，轉(zhuǎn)移到單個中心的3376名患者中，模擬物的使用率為32%、

不幸的是，所有院前卒中量表的準(zhǔn)確性各不相同，約有30%的急性卒中被遺漏。表現(xiàn)的不一致可能是由于樣本量的差異和中風(fēng)量表訓(xùn)練的可變性。盡管LAPSS精度的點估計優(yōu)于CPSS，但它們在對稱匯總接收機(jī)工作特性曲線上具有重疊的置信區(qū)間。

OPSS的表現(xiàn)與LAPSS相似，而MASS、Med PACS、ROSIER和FAST的總體操作特征較差。在2015年至2018年間發(fā)表的一項對25項研究的最新系統(tǒng)綜述中，皮層體征（凝視偏差、失語癥和忽視）的存在對大血管閉塞（LVO）的診斷最有幫助。

不幸的是，LVO的敏感性（23-99%）和特異性（24-97%）范圍仍然很廣，需要改進(jìn)。與模擬物相比，急性中風(fēng)患者的院前血壓明顯更高。

Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫認(rèn)為大多數(shù)院前量表缺乏敏感性，并發(fā)現(xiàn)辛辛那提院前中風(fēng)量表（CPSS）是最敏感的。

最后，在對36項研究的系統(tǒng)綜述中，美國心臟協(xié)會報告稱，可用的中風(fēng)量表診斷LVO的概率為50-60%。這些報告表明，護(hù)理人員診斷急性中風(fēng)的能力仍然很低。

在救護(hù)車中引入便攜式CT掃描儀是最近改進(jìn)早期急性中風(fēng)管理的一項重要創(chuàng)新。移動卒中單元（MSU）最初在德國和美國推出，目前可在全球至少30個卒中中心用于治療急性卒中患者。

在大多數(shù)情況下，MSU到達(dá)現(xiàn)場，由中風(fēng)顧問或中風(fēng)同事在現(xiàn)場或通過遠(yuǎn)程中風(fēng)對患者進(jìn)行檢查。腦CT成像在MSU中立即完成，并在適當(dāng)?shù)那闆r下，在患者被轉(zhuǎn)移到醫(yī)院時開始溶栓。

MSU將從中風(fēng)警報到治療的時間縮短了25-40分鐘，并增加了靜脈注射tPA的使用率，而不會增加出血風(fēng)險。MSU還提高了院前中風(fēng)診斷和分診的準(zhǔn)確性。

最近的一項隨機(jī)研究表明，MSU對包括模擬物在內(nèi)的急性卒中的分診準(zhǔn)確率為100%，而標(biāo)準(zhǔn)LAMS院前分診的準(zhǔn)確率為70%。在最近一項評估密歇根州立大學(xué)模擬物的研究中，423名患者被納入分析。

腦卒中模擬物（29.3%的患者）很容易被密歇根州立大學(xué)團(tuán)隊識別，其中癲癇發(fā)作、感染和偏頭痛是最常見的診斷。只有1.6%的模擬物接受了溶栓治療，而急性中風(fēng)患者的這一比例為34.5%。遠(yuǎn)程中風(fēng)模擬評分（TM評分）用于識別疑似模擬物。

在MSU中引入CTA和CTP改善了該領(lǐng)域LVO的診斷。MSU的一個重要優(yōu)勢是，通過專家評估和成像，如果患者是模仿者，可以將其送回農(nóng)村地區(qū)的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

MSU價格昂貴，可在一些選定的中風(fēng)項目中使用。這項技術(shù)獲得更廣泛應(yīng)用的可能性很低。迫切需要其他能夠更好地診斷和提高溶栓率的方法。

鑒于用目前的卒中量表診斷急性卒中的能力有限，最近有人試圖在急性卒中的院前診斷中引入新技術(shù)。正在測試的技術(shù)分為三大類：血液生物標(biāo)志物、便攜式成像以及救護(hù)車和顧問之間的視頻連接。

血液生物標(biāo)志物的研究數(shù)量很少，迄今為止還沒有顯示出太大的前景。成像設(shè)備正在測試紅外篩查腦出血和腦電圖檢測大中風(fēng)的有用性?，F(xiàn)有的紅外數(shù)據(jù)顯示，在準(zhǔn)確區(qū)分急性缺血性中風(fēng)和腦出血方面缺乏特異性。

使用這些設(shè)備診斷中風(fēng)模擬物的經(jīng)驗也很少。沒有一項干式腦電圖研究報告了他們在救護(hù)車上評估急性中風(fēng)的經(jīng)驗。最后，15項觀察性和對照性研究利用了救護(hù)車和醫(yī)院急診室之間的視頻傳輸。

初步證據(jù)令人鼓舞，中風(fēng)模擬物的檢測似乎與急診室的發(fā)病率相當(dāng)。還有證據(jù)表明，使用這種技術(shù)可以改善溶栓的門到針時間。

正在進(jìn)行測試以改進(jìn)中風(fēng)檢測的其他設(shè)備包括加速度計、微波、射頻、經(jīng)顱多普勒超聲和體積阻抗相移光譜。所有這些技術(shù)都處于開發(fā)的初級階段。

結(jié)語

急性腦卒中的誤診是一個主要的醫(yī)療保健問題。當(dāng)高達(dá)40%的疑似急性中風(fēng)患者入院時有替代診斷時，會產(chǎn)生重要影響，包括緊急給予不正確治療的風(fēng)險，以及不需要時不適當(dāng)?shù)拈L期中風(fēng)預(yù)防治療。

此外，創(chuàng)傷病床的不必要使用、廣泛的超急性調(diào)查和溶栓帶來了巨大的不必要的前端成本。

將模擬物誤認(rèn)為急性中風(fēng)發(fā)生在患者和醫(yī)療保健之間的所有接觸層面。盡管這種情況在醫(yī)療調(diào)度員中很常見，但在這個級別上，模仿并不會造成嚴(yán)重問題。

在大多數(shù)情況下，派救護(hù)車不僅對疑似中風(fēng)很重要，對大多數(shù)類似中風(fēng)的情況也很重要。然而，如果護(hù)理人員做出了錯誤的診斷，就會產(chǎn)生后果。

不必要地將中風(fēng)模擬物運(yùn)送到中風(fēng)指定醫(yī)院的危險在于，這可能導(dǎo)致有限資源的低效利用，以及在可能急需治療的地方延遲治療的固有風(fēng)險。傳統(tǒng)上，救護(hù)車服務(wù)不太善于將模擬中風(fēng)與急性缺血性中風(fēng)區(qū)分開來。

雖然一些新的中風(fēng)評估量表的引入提高了人們的認(rèn)識，但不幸的是，它并沒有導(dǎo)致溶栓或治療時間的任何有意義的增加。MSU肯定是一種改進(jìn)，但非常昂貴，而且不太可能廣泛用于中風(fēng)護(hù)理。引入與中風(fēng)醫(yī)生的電話或視頻鏈接似乎很有希望，但需要進(jìn)一步研究。

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