一、基本案情

當(dāng)事人：君審當(dāng)事人，女，1984年出生，于2022年12月向DD保險(xiǎn)公司浙江分公司投保"水滴百萬醫(yī)療險(xiǎn)"（年度保額百萬級(jí)）。

保險(xiǎn)事故：2023年8月，君審當(dāng)事人因"右側(cè)乳腺癌"在北京大學(xué)人民醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用43,930.8元，申請(qǐng)理賠時(shí)DD保險(xiǎn)公司以"投保時(shí)未如實(shí)告知乳腺結(jié)節(jié)病史"為由拒賠。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

乳腺結(jié)節(jié)病史是否影響乳腺癌理賠？

保險(xiǎn)公司未如實(shí)告知抗辯是否成立？

二、雙方主張

原告（君審當(dāng)事人）：

因果關(guān)系缺失：乳腺結(jié)節(jié)與乳腺癌無必然醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)，未告知事項(xiàng)不影響承保決定。

提示義務(wù)未履行：保險(xiǎn)公司未證明已就健康告知事項(xiàng)作明確詢問及說明。

被告（DD保險(xiǎn)公司浙江分公司）：

未如實(shí)告知：投保前乳腺檢查異常未告知，違反《保險(xiǎn)法》第十六條。

核保影響：若知悉結(jié)節(jié)病史可能提高保費(fèi)或除外責(zé)任。

三、調(diào)解結(jié)果

北京市朝陽區(qū)人民法院（2025）京0105民初49744號(hào)主持調(diào)解：

責(zé)任比例分擔(dān)：

DD保險(xiǎn)公司支付30,000元（約68.3%的索賠金額）；

糾紛終局性：

雙方放棄其他權(quán)利主張。

四、案例評(píng)析

未如實(shí)告知的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

法院傾向?qū)彶槲锤嬷马?xiàng)與保險(xiǎn)事故的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性，若不影響承保決定或事故發(fā)生率，保險(xiǎn)公司抗辯可能受限。

調(diào)解的平衡性：

在告知瑕疵存在但影響較小的情況下，按比例調(diào)解兼顧合同嚴(yán)肅性與患者權(quán)益。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的告知特殊性：

線上投保流程中，保險(xiǎn)公司需通過強(qiáng)制閱讀、彈窗問答等方式固化告知證據(jù)。

五、行業(yè)啟示

保險(xiǎn)公司：

優(yōu)化健康告知問卷設(shè)計(jì)，區(qū)分"關(guān)鍵病史"與"一般異常"；

建立醫(yī)學(xué)核保團(tuán)隊(duì)，客觀評(píng)估未告知事項(xiàng)的影響程度。

投保人：

投保時(shí)如實(shí)填寫全部健康問詢，留存告知截圖；

被拒賠時(shí)要求保險(xiǎn)公司出具書面評(píng)估報(bào)告。

監(jiān)管建議：

明確"影響承保決定"的判定標(biāo)準(zhǔn)，防止保險(xiǎn)公司濫用未告知抗辯。

六、結(jié)語

本案通過調(diào)解化解了健康告知瑕疵引發(fā)的理賠爭(zhēng)議，為類似糾紛提供參考。建議保險(xiǎn)公司完善智能核保系統(tǒng)，投保人可通過補(bǔ)充告知機(jī)制修正信息瑕疵，共同促進(jìn)保險(xiǎn)誠(chéng)信體系建設(shè)。