一、基本案情

當事人：君審當事人（被保險人，未成年人），2023年5月確診急性淋巴細胞白血病，其法定代理人通過蘇州市慈善總會投保某人壽保險公司團體醫(yī)療保險，保險期間為2023年9月至2024年9月。

爭議焦點：2023年11月至2024年4月，君審當事人因病情需要多次在上海聞新中西醫(yī)結合醫(yī)院（非保單指定醫(yī)院）接受治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用24.9萬元。保險公司以“非指定醫(yī)院就診”為由拒賠部分費用，僅賠付3.3萬元。君審代理當事人提起訴訟，主張保險公司未履行免責條款說明義務，且當事人屬緊急就醫(yī)情形，要求全額賠付。

二、爭議焦點

免責條款效力：保險公司是否對“非指定醫(yī)院不賠”的格式條款履行了提示和明確說明義務？

緊急就醫(yī)的認定：君審當事人轉(zhuǎn)院至非指定民營醫(yī)院是否屬于“情況緊急必須立即就醫(yī)”的例外情形？

既往癥理賠范圍：保險公司對既往癥患者的賠付計算方式是否合法？

三、法院裁判要點

1. 免責條款因未履行說明義務而無效

法院認為，保單中關于“非指定醫(yī)院不賠”的條款屬于免除保險人責任的格式條款。根據(jù)《保險法》第17條，保險公司未提供投保時的提示說明證據(jù)（如視頻資料、書面確認記錄），故該條款對投保人不產(chǎn)生效力。

關鍵依據(jù)：

條款未以加粗、單獨簽名等顯著方式提示；

保險公司未能舉證證明已向投保人解釋“指定醫(yī)院”范圍及法律后果。

2. 緊急就醫(yī)情形排除條款適用

法院采納《保險法司法解釋三》第20條，認定“情況緊急”包括以下情形：

原就診醫(yī)院（上海瑞金醫(yī)院）明確表示缺乏CAR-T臨床試驗資源，建議轉(zhuǎn)院；

白血病病情危急，轉(zhuǎn)至具備治療條件的醫(yī)院符合救治必要性。

結論：當事人轉(zhuǎn)院行為具有合理性和緊迫性，保險公司不得以“非指定醫(yī)院”拒賠。

3. 既往癥賠付計算合法性的認定

法院支持按合同約定扣除醫(yī)保賠付及免賠額后全額賠付，但指出：

保險公司已賠付的3.3萬元應計入總賠付額；

門診費用中醫(yī)保統(tǒng)籌部分需扣除，最終核定賠付金額為24.7萬元。

四、判決結果

保險公司需向當事人支付保險金24.7萬元，扣除已賠付部分后實際支付21.4萬元。案件受理費由保險公司承擔絕大部分（2498元）。

五、案例啟示

保險人的合規(guī)義務：

免責條款需通過顯著方式提示，并留存說明義務的履行證據(jù)（如雙錄視頻、書面確認）；

對“指定醫(yī)院”等限制性條款，應在投保時明確列舉并解釋例外情形。

被保險人的權益保護：

緊急就醫(yī)情形下，法院傾向于保護患者生命健康權，對格式條款作限縮解釋；

既往癥患者仍有權依合同約定獲得賠付，保險公司不得濫用條款拒賠。

行業(yè)建議：

保險公司應在合同中明確“緊急就醫(yī)”的定義和舉證標準；

優(yōu)化理賠流程，避免因格式條款瑕疵引發(fā)訴訟風險。