54歲的張先生經(jīng)歷了一場(chǎng)普通感冒后，竟被頑固咳嗽糾纏了整整5個(gè)月！咳不出多少黃痰，卻沒(méi)有發(fā)燒、氣喘等其他不適。大家猜猜，他久咳不愈最可能的原因是什么？

　　“令人意想不到的是，導(dǎo)致張先生飽受折磨的‘元兇’就藏在他家不起眼的角落里，而且很多人家里可能都有！”重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師敖知醫(yī)生分享了這個(gè)跌宕起伏的診治故事，提醒大家警惕一種隱匿卻危害不小的感染風(fēng)險(xiǎn)。

　　3次求醫(yī)未揪出病因，真相愈發(fā)撲朔迷離

　　正如前文所述，張先生咳嗽、有少量黃黏痰并且不易咳出，沒(méi)有其他特殊的伴隨癥狀，起初，被診斷為“急性支氣管炎”，用了消炎止咳藥卻不見(jiàn)好。

　　熬了3個(gè)月，張先生到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診，血檢結(jié)果都正常，胸部CT也沒(méi)有明確的肺部感染跡象，但是支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，呼出氣一氧化氮 (FeNO) 升高讓他被診斷為“咳嗽變異性哮喘”。

　　值得一提的是，張先生的胸部CT平掃隱藏了一個(gè)細(xì)小但可能是解題關(guān)鍵的線索——右下肺存在管腔狹窄甚至部分閉塞。當(dāng)時(shí)的醫(yī)生沒(méi)有深究，而是按照“咳嗽變異性哮喘”進(jìn)行了抗過(guò)敏藥物和激素吸入等治療。一個(gè)月后，張先生的咳嗽竟然真的緩解了一些。

　　但是好景不長(zhǎng)，2024年7月初，咳嗽再次加劇，復(fù)查CT也發(fā)現(xiàn)了新的征象，右下肺病灶的阻塞情況加重，伴有周圍浸潤(rùn)，左肺也新增了斑片陰影。這次診斷為“肺炎”，但規(guī)范的抗感染治療依然無(wú)效，真相似乎愈發(fā)撲朔迷離……

　　抽絲剝繭：癥狀、檢查、療效均是“破案線索”！

　　接診張先生后，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)重新梳理了疑點(diǎn)。

　　1、癥狀像咳嗽變異性哮喘，治療卻無(wú)效：雖有慢性咳嗽、激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、FeNO升高這些哮喘特征，但抗哮喘治療僅短暫起效，很快復(fù)發(fā)。

　　2、病情在惡化：支氣管越來(lái)越窄，雙肺出現(xiàn)新的實(shí)變影（像肺組織變硬了），這用“咳嗽變異性哮喘”解釋不通。

　　3、不像普通肺炎：咳黃痰5個(gè)月卻不發(fā)燒，血檢無(wú)感染跡象，抗感染藥無(wú)效。CT上陰影位置特殊（肺中間），伴有氣管狹窄，更像是“阻塞性肺炎”（東西堵住支氣管引起的肺炎），而非常見(jiàn)肺炎。

　　張先生確實(shí)以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)也是陽(yáng)性，而且FeNO結(jié)果升高。但問(wèn)題在于，用抗哮喘的方法給他治療時(shí)，效果并不好，癥狀沒(méi)多久就復(fù)發(fā)了。更關(guān)鍵的是，他還出現(xiàn)了支氣管逐漸變窄、雙肺新出現(xiàn)實(shí)變影的情況，這些表現(xiàn)很難用 “咳嗽變異性哮喘” 來(lái)解釋，這也是最讓人疑惑的地方。所以，雖然張先生有一些類似哮喘的表現(xiàn)，也符合哮喘的部分特征，但他的病情全貌顯然不能只用 “咳嗽變異性哮喘” 來(lái)概括。

　　另外，張先生的病拖了5個(gè)月，咳嗽、咳黃膿痰并非最近才出現(xiàn)的。他也不發(fā)熱，血液檢查也沒(méi)有顯示明顯的感染跡象，抗感染治療之后癥狀也沒(méi)有得到改善，缺乏感染證據(jù)。唯一能“沾上點(diǎn)邊”的，是CT片上看到肺上有新出現(xiàn)的實(shí)變影，但這些陰影長(zhǎng)在肺部中間位置，再加上對(duì)應(yīng)的支氣管有狹窄，更可能是某種原因?qū)е碌淖枞苑窝?，而不是普通的社區(qū)獲得性肺炎。

　　看病帶上“兩件寶”：疾病日記和檢查資料

　　細(xì)心的患者朋友可能已經(jīng)留意到了，我們?cè)诜治?、診斷時(shí)，并非依賴單一信息，而是嚴(yán)謹(jǐn)整合了多維度的關(guān)鍵證據(jù)，包括張先生親身體驗(yàn)的具體癥狀、各項(xiàng)客觀檢查的結(jié)果，以及治療干預(yù)后的實(shí)際反應(yīng)與效果追蹤。

　　在此，也建議患者朋友們養(yǎng)成規(guī)律記錄的習(xí)慣，詳細(xì)記下每天的癥狀變化，比如什么時(shí)間出現(xiàn)何種不適、強(qiáng)度如何、有無(wú)誘因、是否影響日?；顒?dòng)。還要特別留意服藥后的具體反應(yīng)，比如癥狀是否在服藥減輕、藥效維持多久等等。（）

　　另外，請(qǐng)妥善保管好每一次的檢查報(bào)告。無(wú)論是紙質(zhì)的影像膠片、化驗(yàn)單、心電圖，還是電子版的PDF報(bào)告、在線查詢結(jié)果截圖，最好按時(shí)間順序整理歸檔或者拍照、掃描存于手機(jī)。每次就診時(shí)，主動(dòng)將這些詳盡的癥狀日記和完整的檢查資料提供給醫(yī)生，有助于更高效地鎖定病因。

　　深度篩查+多學(xué)科協(xié)作討論，最終鎖定目標(biāo)——并不普通的“普通裂褶菌”

　　張先生入院以后，我們發(fā)現(xiàn)其血常規(guī)里嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)值較高，將堵塞在支氣管管腔內(nèi)的痰栓取出并收集支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行檢查，也顯示嗜酸性粒細(xì)胞占比升高。

　　我們沿著“嗜酸粒細(xì)胞增多相關(guān)性肺疾病”這個(gè)大方向完善檢查，對(duì)所有獲取的證據(jù)綜合評(píng)估，并且邀請(qǐng)了影像科、耳鼻喉科、病理科、風(fēng)濕免疫科、檢驗(yàn)科共同討論，最終診斷為變應(yīng)性支氣管肺真菌病、肺部真菌感染（普通裂褶菌）。聯(lián)合吸入激素和全身激素給藥，加用抗真菌感染治療，同時(shí)予以藥物祛痰和機(jī)械輔助排痰治療，張先生的癥狀得到了明顯改善。

　　雖然普通裂褶菌的名字帶著“普通”字樣，但實(shí)際上并不普通。感染后的癥狀包括咳嗽、呼吸困難、哮喘樣發(fā)作、發(fā)熱等，部分患者接觸腐木或野生菌類，影像學(xué)具有支氣管黏液嵌塞、肺浸潤(rùn)影、肺不張等特征。

　　“元兇”就藏在不起眼的角落里，您的家中可能也有！

　　真菌感染發(fā)生的核心三要素是宿主因素、病原體因素和環(huán)境因素。從宿主因素分析，張先生不存在支氣管擴(kuò)張、慢阻肺病、囊性纖維化等肺部基礎(chǔ)疾病。體液免疫、細(xì)胞免疫檢查均正常，沒(méi)有免疫低下相關(guān)基礎(chǔ)疾病、未曾使用免疫抑制藥物。

　　再看病原體方面，普通裂褶菌屬于條件致病菌，在特定條件下可以治病，尤其是免疫系統(tǒng)較弱或有基礎(chǔ)疾病的人群，但當(dāng)高濃度或長(zhǎng)時(shí)間的孢子暴露，也可以突破健康宿主防御，引發(fā)急性過(guò)敏性肺炎。環(huán)境方面，裂褶菌廣泛存在于腐木、枯枝等環(huán)境中，健康人群因吸入孢子可能引起過(guò)敏反應(yīng)，如伐木工、拆除霉變墻體的建筑工人、園藝工作者等。

　　在與張先生的深入溝通中，我們了解到他的主要工作場(chǎng)所是辦公室，環(huán)境整潔明亮，幾乎不存在暴露于霉變或腐爛物質(zhì)的條件。這個(gè)關(guān)鍵矛盾點(diǎn)讓我們陷入了困惑，他究竟是在哪里接觸到了致病的普通裂褶菌呢？

　　正當(dāng)我們百思不得其解之際，張先生的神情忽然變得激動(dòng)起來(lái)，他急切地指出：“會(huì)不會(huì)是我養(yǎng)的蘭花？” 原來(lái)，張先生是一位資深的蘭花愛(ài)好者，常年在家中精心打理著數(shù)量驚人的盆栽——將近兩百盆蘭花！這些植物幾乎占據(jù)了他家中的陽(yáng)臺(tái)和部分室內(nèi)空間。

　　蘭花本身自然無(wú)毒無(wú)害，但問(wèn)題可能潛藏在栽培方式里。 為了模擬蘭花在原生環(huán)境中的生長(zhǎng)條件，尤其是為其根系創(chuàng)造透氣、保濕且富含腐殖質(zhì)的理想基質(zhì)，張先生在栽培過(guò)程中大量使用了腐熟處理的木頭（如樹(shù)皮塊、朽木）作為植料。不僅如此，為了促進(jìn)有機(jī)物分解并刺激蘭花生長(zhǎng)，他還定期施用含有多種活性微生物的菌劑。

　　我們推測(cè)，正是這種長(zhǎng)期、頻繁地接觸濕潤(rùn)腐木和富含微生物的菌劑的操作過(guò)程，使得張先生無(wú)意間吸入了大量飄散在空氣中的霉菌孢子。張先生在意識(shí)到這一潛在風(fēng)險(xiǎn)后，迅速將家中所有的蘭花及栽培材料悉數(shù)處理，我們無(wú)從對(duì)菌種進(jìn)行溯源，但至此以后他再未出現(xiàn)此前的癥狀。

　　張先生的經(jīng)歷也提醒大家，在進(jìn)行清理落葉、朽木、修剪花草、翻土等園藝活動(dòng)時(shí)，最好佩戴專業(yè)的園藝手套，并且過(guò)后用肥皂和流動(dòng)水徹底洗手；室內(nèi)避免堆積腐殖質(zhì)，及時(shí)清理室內(nèi)的落葉、枯枝、廢棄盆栽土壤。

　　免疫功能嚴(yán)重低下的人群應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離建筑工地、拆遷現(xiàn)場(chǎng)、林區(qū)、谷倉(cāng)、堆肥場(chǎng)、正在翻動(dòng)土壤的園藝現(xiàn)場(chǎng)，尤其是腐殖質(zhì)厚的地方，避免接觸發(fā)霉的物品、朽木、大量落葉堆、干草堆。如果非常喜愛(ài)園藝，必須在醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，嚴(yán)格佩戴N95口罩、手套、護(hù)目鏡、長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲并戴帽子，活動(dòng)時(shí)間盡量短，活動(dòng)后立即徹底洗澡更衣，最好由他人代勞。