2月18日晚間

云南昆明市盤龍區(qū)一小區(qū)電梯疑因故障沖頂

導(dǎo)致59歲業(yè)主不幸身亡

當(dāng)?shù)厥斜O(jiān)局調(diào)取電梯的維保記錄并對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查

7月9日

昆明市市場(chǎng)監(jiān)督管理局網(wǎng)站公開了

“云南省昆明市盤龍區(qū)‘2·18’一般電梯事故調(diào)查報(bào)告”

報(bào)告顯示，該起事故是一起由于事故電梯使用單位主體責(zé)任不落實(shí)、維護(hù)保養(yǎng)單位對(duì)電梯維護(hù)保養(yǎng)不到位、電梯檢測(cè)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)而導(dǎo)致的一般特種設(shè)備責(zé)任事故。涉事三家單位被建議列入嚴(yán)重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒，追責(zé)15人。

事故設(shè)備概況

事故電梯主要信息如下：電梯由奧的斯電梯（中國(guó)）有限公司制造，制造日期：2012年12月10日。設(shè)備類別：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯，設(shè)備品種：曳引式客梯，型號(hào)：OTIS_SKY，額定載重量：1000kg，額定速度2m/s，電梯層站：34站，出廠編號(hào)：D6NG9135，設(shè)備代碼：311001510067X20134394，安裝單位：昆明安迪斯電梯工程有限公司，安裝監(jiān)督檢驗(yàn)日期：2013年11月20日，使用單位：云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司，使用登記日期：2014年1月3日，使用登記編號(hào)：T20139090，于2024年10月14日由攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院進(jìn)行“自行檢測(cè)”，檢測(cè)結(jié)論：“所檢測(cè)項(xiàng)目均符合《電梯自行檢測(cè)規(guī)則》（TSGT7008-2023）的相應(yīng)要求”。該電梯于2020年3月由昆明申菱電梯服務(wù)有限公司更換了制動(dòng)器，最后一次日常維護(hù)保養(yǎng)時(shí)間為2025年2月18日。

事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)查看事發(fā)電梯（共35層34站，地上33層，地下2層）監(jiān)控視頻，結(jié)合電梯運(yùn)行控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)，還原了事故發(fā)生經(jīng)過：

20時(shí)19分49秒，電梯?？?7層并開門，一乘客（死者）于19分52秒進(jìn)入電梯，19分54秒按壓轎廂內(nèi)選層按鈕。

20時(shí)20分，電梯關(guān)門到位開始運(yùn)行。

20時(shí)20分42秒，該乘客靠近轎門位置仰頭觀察。

20時(shí)20分50秒，該乘客多次按壓轎廂內(nèi)選層按鈕。

20時(shí)20分53秒，該乘客左手扶轎門，右手再次按壓轎廂內(nèi)按鈕，此時(shí)轎廂頂部有異物飄落。

20時(shí)20分55秒轎廂內(nèi)監(jiān)控視頻信號(hào)中斷，監(jiān)控視頻黑屏，電梯轎廂高速撞擊井道頂部。

事故直接原因

電梯制動(dòng)器鐵芯活動(dòng)腔體內(nèi)有遺留的金屬定位銷，電梯在一樓停梯制動(dòng)器合閘鐵芯釋放時(shí)，定位銷軸向端卡阻在兩個(gè)制動(dòng)器鐵芯端面之間，導(dǎo)致制動(dòng)器雙側(cè)鐵芯不能釋放到預(yù)設(shè)位置，雙側(cè)制動(dòng)閘瓦不能有效貼合到制動(dòng)輪轂制動(dòng)面上，制動(dòng)力不足以制停驅(qū)動(dòng)主機(jī)，電梯對(duì)重重量大于轎廂重量，在重力作用下，對(duì)重下行牽引轎廂向上加速運(yùn)行，最終導(dǎo)致電梯轎廂高速撞擊井道頂部。

原理如下圖所示：

事故間接原因

1.昆明申菱電梯服務(wù)有限公司對(duì)電梯維護(hù)保養(yǎng)不到位。①維保人員未按《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》（TSG T5002—2017）要求，對(duì)事故電梯制動(dòng)器鐵芯（柱塞）進(jìn)行清潔、潤(rùn)滑、檢查，未能發(fā)現(xiàn)制動(dòng)器鐵芯活動(dòng)腔體內(nèi)遺留的金屬定位銷。在開展定期自行檢查（2024年9月25日）及年度維保（2024年12月23日）時(shí)，未按規(guī)范要求對(duì)制動(dòng)器鐵芯（柱塞）進(jìn)行清潔、潤(rùn)滑、檢查，直接在《電梯定期自檢報(bào)告》及《日常維護(hù)保養(yǎng)記錄本》上相應(yīng)的項(xiàng)目打“√”并簽字確認(rèn)。②未按產(chǎn)品使用注意事項(xiàng)更換事故電梯制動(dòng)器減震墊，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)減震墊老化碎裂，阻滯鐵芯柱塞頂桿復(fù)位。③事故電梯制動(dòng)器安裝不規(guī)范，2020年3月更換事故電梯制動(dòng)器，安裝調(diào)整不到位，造成鐵芯柱塞頂桿與制動(dòng)臂頂桿不同心，長(zhǎng)期頻繁動(dòng)作后導(dǎo)致鐵芯磨損產(chǎn)生大量顆粒物堆積。

2.攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院未嚴(yán)格按安全技術(shù)規(guī)范及其質(zhì)量管理體系文件要求對(duì)事故電梯開展自行檢測(cè) ，對(duì)昆明站電梯自行檢測(cè)質(zhì)量管控不到位，2024年10月14日出具的事故電梯檢測(cè)報(bào)告（編號(hào)：PXYTC20241428）結(jié)論嚴(yán)重失實(shí)：①對(duì)“使用資料”“制動(dòng)器”檢測(cè)項(xiàng)目未開展實(shí)質(zhì)性檢測(cè)，直接判定為“符合”；②對(duì)事故電梯檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)的整改項(xiàng)未進(jìn)行整改確認(rèn)，即出具檢測(cè)合格報(bào)告；③在對(duì)同德廣場(chǎng)項(xiàng)目事故電梯自行檢測(cè)過程中，由1名檢測(cè)人員單獨(dú)完成電梯檢測(cè)工作，但在事故電梯自行檢測(cè)報(bào)告的檢測(cè)人員欄目簽署了2人的名字。

3.云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司電梯安全主體責(zé)任不落實(shí)。公司特種設(shè)備安全管理制度不健全 ，未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)，逐臺(tái)落實(shí)安全責(zé)任人；未配備電梯安全管理負(fù)責(zé)人和專職安全管理員；未正式任命電梯安全總監(jiān)和電梯安全員，對(duì)管理人員的安全教育和技能培訓(xùn)不到位；未履行對(duì)維保過程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督確認(rèn)的職責(zé)；未及時(shí)解決電梯維保單位發(fā)現(xiàn)的隱患問題。

三家涉事公司被列入嚴(yán)重違法失信名單

調(diào)查報(bào)告披露，云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司管理的電梯共108臺(tái)。維保單位2023年1月發(fā)現(xiàn)事故電梯曳引輪存在磨損，提出更換建議，云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司一直未處理；維保單位2021年12月發(fā)現(xiàn)電梯鋼絲繩存在磨損，建議按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)整組更換時(shí)，該物業(yè)公司僅同意更換1根鋼絲繩。

涉事三家公司15人被建議追責(zé)。其中，給予昆明申菱電梯服務(wù)有限公司法定代表人李學(xué)云、攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院院長(zhǎng)李子敬、云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司法定代表人李杰、云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司總經(jīng)理唐勇行政處罰，還有多名相關(guān)人員被吊銷從業(yè)資格并處罰款。

此外 ，建議對(duì)昆明申菱電梯服務(wù)有限公司、攀西釩鈦檢驗(yàn)檢測(cè)院、云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司給予行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實(shí)施聯(lián)合懲戒。

經(jīng)查，未發(fā)現(xiàn)盤龍區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、盤龍區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局存在履職不到位問題。

電梯沖頂為何傷害如此大？

電梯發(fā)生沖頂時(shí)，會(huì)急速上升，導(dǎo)致人處于超重狀態(tài)。在電梯沖頂?shù)乃查g，人由于慣性持續(xù)上升，頭部有可能會(huì)撞上電梯頂部，之后又會(huì)重重摔落到地板，后果嚴(yán)重。

此外，電梯發(fā)生不正常下墜時(shí)會(huì)啟動(dòng)多種安全措施。其中，下方安全鉗是電梯必要的安全保護(hù)裝置，但發(fā)生沖頂時(shí)，上方安全鉗在許多電梯里是沒有安裝的。

電梯突發(fā)故障如何自救？

電梯突然停止運(yùn)行怎么辦？

• 立即用電梯內(nèi)的警鈴、對(duì)講機(jī)或電話與管理人員聯(lián)系，等待救援。

• 如果報(bào)警無效，可間歇性呼救或拍打電梯，保持體力的同時(shí)，不斷吸引他人注意并尋求幫助。

• 切勿盲目扒門、撬門，以免墜入井道。

電梯急速下墜時(shí)，如何自救？

• 迅速把每層樓的按鍵都按下，當(dāng)緊急電源啟動(dòng)時(shí)，電梯會(huì)馬上停止繼續(xù)下墜。

• 將背部和頭部緊貼電梯內(nèi)墻，呈一條直線，運(yùn)用電梯墻壁作為脊椎的防護(hù)，同時(shí)彎曲膝蓋、提起腳跟，以減緩沖力。

如果電梯內(nèi)有扶手，最好緊握把手，防止因重心不穩(wěn)而摔傷；如果沒有扶手，可扒住電梯壁。

如遇電梯故障

請(qǐng)保持冷靜

耐心等待救援

切勿強(qiáng)行扒開電梯門爬出

以免發(fā)生意外

深圳應(yīng)急提醒您：

學(xué)習(xí)安全知識(shí)，提高安全意識(shí)

掌握安全技能，加強(qiáng)安全防范

end

▌來源：應(yīng)急管理部、昆明市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、國(guó)家應(yīng)急廣播

▌編輯：深圳應(yīng)急管理

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