來(lái)源：醫(yī)療器械經(jīng)銷(xiāo)商聯(lián)盟

　　編輯：江講

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　　醫(yī)保局出動(dòng)！

　　367家醫(yī)療機(jī)構(gòu)迎來(lái)嚴(yán)查

　　近日，陜西省醫(yī)保局發(fā)布《陜西省醫(yī)療保障局2025年度醫(yī)保基金飛行檢查第三方服務(wù)項(xiàng)目中標(biāo)（成交）結(jié)果公告》。即將啟動(dòng)新一輪醫(yī)?；饑?yán)查行動(dòng)。

　　根據(jù)《公告》，陜西省醫(yī)保局共聘請(qǐng)5家第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)全省367家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展省級(jí)醫(yī)?；痫w行檢查。

　　其中，第三方機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)大數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場(chǎng)檢查。需提供全面數(shù)據(jù)分析精準(zhǔn)鎖定疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

　　本輪檢查的數(shù)據(jù)處理對(duì)象為：陜西省367家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)97家，定點(diǎn)零售藥店270家。

　　檢查內(nèi)容包括對(duì)擬納入檢查范圍的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，形成飛行檢查綜合報(bào)告等。

　　本次服務(wù)的工作時(shí)限自合同簽訂之日起至2025年12月底完成。也就是說(shuō)，接下來(lái)半年內(nèi)，在省級(jí)飛檢組和第三方機(jī)構(gòu)的加持下，陜西全省367家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將迎來(lái)一波醫(yī)?；鸬臄?shù)據(jù)+現(xiàn)場(chǎng)“深度式”大檢查。

　　今年初，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人就強(qiáng)調(diào)，國(guó)家醫(yī)保局將研究開(kāi)發(fā)出一系列切實(shí)管用的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為醫(yī)?；痫w行檢查、打擊欺詐騙保以及精準(zhǔn)監(jiān)管提供有力支撐。

　　此次陜西省將第三方大數(shù)據(jù)檢查手段應(yīng)用而上，也透露出：接下來(lái)，大批醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；饘⒂瓉?lái)穿透性檢查。

　　從三甲至基層

　　超600家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，迎“查賬”風(fēng)暴！

　　除陜西外，近半個(gè)月以來(lái)，云南昆明、青海西寧、廣西合山、河南安陽(yáng)等多個(gè)地區(qū)的醫(yī)保局紛紛行動(dòng)，以“大數(shù)據(jù) + 第三方”模式布局2025年新一輪醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

　　7月11日，昆明市五華區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)布《委托第三方參與基金監(jiān)管項(xiàng)目的競(jìng)爭(zhēng)性磋商公告》。計(jì)劃對(duì)全區(qū)420家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋檢查。

　　《公告》明確，接受醫(yī)保局委托，第三方機(jī)構(gòu)將協(xié)助參與五華區(qū)協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（目前有420家）全覆蓋檢查，每家機(jī)構(gòu)每年不少于1次。此外，還將對(duì)違規(guī)線索進(jìn)行核查及舉報(bào)投訴查處工作。

　　包括：參與線索核查及舉報(bào)投訴查處工作（2025年已下發(fā)線索7批次線索，機(jī)構(gòu)50家次）；參與對(duì)參保人及參保企業(yè)的核查，檢查（2025年參保人數(shù)為72.58萬(wàn)人，企業(yè)2萬(wàn)余家）；參與對(duì)存在的醫(yī)保參保及基數(shù)補(bǔ)繳（2024年約為80人次）、第三方肇事誤刷醫(yī)保、醫(yī)保費(fèi)用追繳等事務(wù)的處理工作。

　　7月18日，青海省西寧市城中區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于聘請(qǐng)第三方開(kāi)展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)檢查的詢價(jià)公告》。

　　計(jì)劃聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)，通過(guò)運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)轄區(qū)內(nèi)130家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金情況進(jìn)行檢查。

　　值得注意的是，除了公立醫(yī)院和定點(diǎn)藥店迎來(lái)嚴(yán)查，第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)察力度和大數(shù)據(jù)手段同樣也已經(jīng)下滲到基層地區(qū)。

　　7月15日，合山市人力資源和社會(huì)保障局計(jì)劃聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。檢查對(duì)象包括：

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1個(gè)；二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家；一級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)衛(wèi)生院2家；定點(diǎn)衛(wèi)生院所屬村衛(wèi)生室29家；醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店4家。

　　7月2日，安陽(yáng)市龍安區(qū)醫(yī)療保障局在選聘第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)?；鹑采w檢查公告中也明確：

　　自2025年7月開(kāi)始至9月份，對(duì)轄區(qū)內(nèi)11家定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、59家定點(diǎn)零售藥店、區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金使用金額較高、數(shù)據(jù)異常、自查自糾不認(rèn)真的村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)全覆蓋檢查。

　　可見(jiàn)，不論是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是基層村衛(wèi)生室和診所，檢查端口已下滲到最基層。

　　同時(shí)在大數(shù)據(jù)+第三方的手段下，以往隱蔽復(fù)雜的違法違規(guī)問(wèn)題也能被接連揪出，醫(yī)療違規(guī)的穿透性也將更為強(qiáng)勁。2025年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管強(qiáng)化的趨勢(shì)正在繼續(xù)顯現(xiàn)......

　　2025飛檢啟動(dòng)中...

　　多家大三甲被開(kāi)天價(jià)罰單！

　　當(dāng)前，國(guó)家和各省的醫(yī)保飛檢同步進(jìn)行中。遼寧省，河北省、上海市、黑龍江省、浙江省、安徽省等多省均已開(kāi)啟醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查工作。

　　其中，“第三方 + 大數(shù)據(jù)”作為有力的監(jiān)管手段被廣泛應(yīng)用其中。

　　在這場(chǎng)監(jiān)管力度空前的行動(dòng)下，大批醫(yī)院違規(guī)行為被一一揪出，其中還不乏知名大三甲被處以天價(jià)罰款、暫停相關(guān)服務(wù)等。

　　如央廣網(wǎng)近日?qǐng)?bào)道：北京市多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，累計(jì)罰沒(méi)金額高達(dá)105.42萬(wàn)元 。

　　此前，海南省醫(yī)療保障局也公布一則行政處罰決定書(shū)：

　　進(jìn)入2025下半年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管強(qiáng)化的趨勢(shì)還在繼續(xù)顯現(xiàn)。大批醫(yī)院的教訓(xùn)在前，大家更不能掉以輕心。

　　全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保基金整治行動(dòng)緊鑼密鼓地落地，手段和招式也在頻頻翻新升級(jí)。同時(shí)隨著大數(shù)據(jù)監(jiān)管和第三方專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)不斷加入，監(jiān)管顆粒度全面細(xì)化升級(jí)，加速推動(dòng)嚴(yán)查深入至醫(yī)療系統(tǒng)骨髓，任何違規(guī)行為都將無(wú)處可藏。

　　注：以上內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成投資建議，本文中對(duì)官方政策的相關(guān)解讀，僅代表本平臺(tái)觀點(diǎn)，內(nèi)容以官方文件為準(zhǔn)。如有平臺(tái)轉(zhuǎn)載本篇文章，須自行對(duì)該篇文章負(fù)責(zé)，醫(yī)療器械經(jīng)銷(xiāo)商聯(lián)盟不對(duì)轉(zhuǎn)載引起的二次傳播影響負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)后臺(tái)聯(lián)系編輯。