被設(shè)備擠壓后，男子上腹部幾乎所有最關(guān)鍵的器官遭受毀滅性打擊，如何救治？中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院黃為醫(yī)生還原診療過程。

撰文丨燕小六

責編丨汪 航

“壞了！”這是黃為 醫(yī)生 見到患者老張的第一印象。

作為中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院（以下簡稱湘雅三醫(yī)院）肝膽胰外科Ⅰ科的副主任醫(yī)師，黃為及科室同仁接診過大量腹部多發(fā)傷病例。

但他說，老張絕對是其中傷得最重的：胃和十二指腸完全斷裂、胰頸部完全斷裂、膽總管完全斷裂、左肝外葉撕裂、腸系膜上靜脈撕裂大出血、右腎動脈閉塞……上腹部幾乎所有最關(guān)鍵、最脆弱的器官同時遭受毀滅性打擊。

“多個重要臟器被砸碎了?！秉S為告訴“醫(yī)學(xué)界”，當?shù)厥自\醫(yī)院意識到老張情況危急、治療難度大，緊急聯(lián)系轉(zhuǎn)運至湘雅三醫(yī)院，希望為他爭取一線生機。

這 也 是從醫(yī)多年黃為第一次給這么嚴重的創(chuàng)傷患者做急診手術(shù) ， 更 是第一次在非癌癥患者中，完成胰十二指腸切除術(shù)這個肝膽胰外科最大型手術(shù)。

老張和醫(yī)護團隊合影。/圖源：受訪者

和死神賽跑

老張是一名普通工人。今年5月28日，他在工廠上班時發(fā)生意外，被設(shè)備擠壓上腹部。

“受傷過程就像打樁機對準上腹部，狠狠錘了兩下?！秉S為向“醫(yī)學(xué)界”描述。

從當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)運至湘雅三醫(yī)院時，距離老張受傷已經(jīng)過去近6小時。接診醫(yī)護發(fā)現(xiàn)，老張是清醒的，但表情痛苦、一直喊疼。其腹肌緊張、心率飆升，CT提示腹腔內(nèi)有多器官損傷、大量積血，生命危在旦夕。

肝膽胰外科、胃腸外科、泌尿外科、重癥監(jiān)護等多個科室、數(shù)名專家迅速集結(jié)，進行了一場快速但非正式的“多學(xué)科會診”。大家要用最短時間，商議出一套急診手術(shù)方案。

討論后，專家們都認為救治難度非常大。

第一，老張的腸系膜上靜脈、左肝外葉等撕裂，正在持續(xù)大出血。

尤其腸系膜上靜脈是腹腔內(nèi)一條很重要的血管，血流量大。它破了，就像打開一個巨大的水龍頭，血液不斷涌出。如果不能及時止血，老張很可能因為失血過多而死亡。但救治需要大量輸血，彼時醫(yī)院用血緊張，需多方協(xié)調(diào)。

第二，他的胃和十二指腸完全斷裂，胰頸部、膽總管也完全斷裂。消化液大量溢出，和血液、 食物 等摻雜在一起，不僅造成劇烈疼痛，還會增加腹膜炎、膿毒癥等后續(xù)感染風(fēng)險 。

手術(shù)必須徹底清除這些混合物，過程繁瑣、耗時 ， 而老張最缺的就是時間。

第三也是最重要的一點，CT無法完全明確多器官損傷程度。專家們普遍認為，有些問題要到開腹后才能揭曉，術(shù)中不得不“走一步看一步”。

但 老張等不了了。大量出血后，他陷入失血性休克 ， 肝膽胰外科Ⅰ科等人當機立斷，決定緊急開腹探查，幫助老張跑贏死神。

“我們很難在術(shù)前拿出成熟方案，只是大概知道要做什么。我們做好準備，手術(shù)范圍、內(nèi)容會隨時因病情而調(diào)整?！秉S為說。

患者術(shù)前影像。/圖源：受訪者

一臺手術(shù)，集齊所有高難度要素

很快，肝膽胰外科Ⅰ科主任醫(yī)師馮超、黃為等人站上手術(shù)臺。他們小心翼翼地劃開老張的腹部，鮮血噴涌而出，“就是一肚子的血啊?！秉S為說。

在快速清理腹腔積血后，手術(shù)團隊開始尋找腸系膜上靜脈等出血點，以控制出血。

這個操作難度大、耗時長，宛如在“洪水”中找“決堤口”。另一方面，靜脈血管壁很薄，外傷撕裂或使其邊緣破爛不堪、參差不齊，可能越縫越破。

此外，縫合若太松，出血止不?。豢p合太緊，血管腔就像被掐住的軟管，變得狹窄，會影響血液回流、可能導(dǎo)致腸壞死。

“要在快速止血保命和縫合松緊得宜、保證血流暢通之間走鋼絲。既不能漏血，也不能把血管縫窄了?！秉S為告訴“醫(yī)學(xué)界”，這是手術(shù)難點之一。

隨著手術(shù)推進，手術(shù)團隊權(quán)衡決定，要給老張實施胰十二指腸切除加肝破裂修補術(shù)。

其中，胰十二指腸切除手術(shù)是肝膽胰外科的最大型手術(shù)，甚至被譽為腹部外科手術(shù)的“珠穆朗瑪峰”。它常用于壺腹周圍惡性腫瘤治療，集齊腹部外科手術(shù)中的所有高難度要素。

黃為告訴“醫(yī)學(xué)界”，胰腺位于腹腔深部，損傷較為少見，一旦損傷，則很嚴重。而胰十二指腸切除手術(shù)涉及臟器很多，需要切除胰頭部、十二指腸、部分膽總管、膽囊，以及部分胃，相當于把消化系統(tǒng)的核心區(qū)域都拆了一遍。

切除只是第一步。手術(shù)團隊還要重新拼接剩下部分，吻合必須嚴絲合縫、滴水不漏。包括要把殘留的、像嫩豆腐一樣脆弱的胰腺，以及細軟的膽管，分別和腸吻合。稍有不慎，吻合口可能出現(xiàn)瘺，胰液、膽汁會滲出，誘發(fā)致命感染。

術(shù)中，團隊還要仔細吻合胃、腸，提防胃蠕動不良、延遲性胃排空障礙等，避免影響患者日后正常飲食。

黃為告訴“醫(yī)學(xué)界”，之所以要做這么大型的手術(shù) ，是因為 多處器官已經(jīng)斷裂， 在當時情況下 很難保住且維持 生理功能。 即使勉強修補 ， 后續(xù)仍有極大概率出現(xiàn)吻合口瘺等問題，嚴重時會危及生命。

更重要的是，老張當時的狀態(tài)也不允許。他已經(jīng)處于嚴重失血性休克，生命體征不穩(wěn)定，承受不住精細、耗時的多器官修補、吻合手術(shù)。

這也是團隊思慮再三，最終決定暫不處理右腎動脈閉塞的原因。

從老張受傷，到送醫(yī)、緊急開腹手術(shù)，時間早已超過搶救腎臟的黃金期。醫(yī)生們的首要任務(wù)是止血、保命。而右腎動脈閉塞的處理，如嘗試復(fù)通或切除壞死腎等，在此時屬于“次要矛盾”“不得不放棄的損失”。

經(jīng)過6個小時手術(shù)，老張終于轉(zhuǎn)危為安。黃為告訴“醫(yī)學(xué)界”，這是他第一次在急診中對外傷的患者實施胰十二指腸切除手術(shù)。

“重建”消化系統(tǒng)

7月16日，經(jīng)過50余天晝夜接力的多學(xué)科綜合救治，老張成功出院。黃為用“比較滿意”來描述老張的恢復(fù)情況。

其遭到重創(chuàng)的消化系統(tǒng)基本恢復(fù)，能像正常人一樣吃飯了，吸收功能在短期內(nèi)還有待改善，偶有腹脹等。

因病情較重、右腎挫傷合并右腎動脈閉塞，在這5 0 多天里，老張陸續(xù)出現(xiàn)急性腎功能不全、胰漏等并發(fā)癥。

這都在手術(shù)團隊的意料之中。好在術(shù)中做了“預(yù)案”，放置了可進行沖洗的引流管。胰漏發(fā)生后，能及時排除分泌液。

針對急性腎功能不全，肝膽胰外科和腎內(nèi)科、血透室等協(xié)同，準備了透析等腎臟替代治療。后續(xù)，專家團隊會繼續(xù)觀察老張的左腎代償情況。

湘雅三醫(yī)院肝膽胰外科 Ⅰ 科作為全國知名的肝膽胰腺疾病診治中心，是國家臨床重點?？?。 近年來， 該 ?？圃诹_宏武主任、 劉潯陽教授、黃飛舟教授等帶領(lǐng)下，每年成功開展各種肝膽胰高難度臨床技術(shù)項目 。

例如： 胰十二指腸切除術(shù)、右三葉肝切除、左三葉肝切除、中肝葉切除、巨大肝癌切除術(shù)、全胰切除術(shù)、肝門部膽管癌等，一直堅持肝硬化門脈高壓癥的全面規(guī)范化治療、肝膽胰疾病、微創(chuàng)治療等三大特色，尤其是肝膽胰門脈高壓內(nèi)鏡手術(shù)在國內(nèi)領(lǐng)先。

專家介紹， 團隊始終堅持“以患者為中心”的服務(wù)理念，面對復(fù)雜疑難重癥不退縮、不懈怠，以嚴謹求實的態(tài)度、先進科學(xué)的技術(shù)和堅定的人文關(guān)懷，守護人民健康。

“患者最終能康復(fù)出院，最重要的因素就是及時診斷和手術(shù)治療。其次，多學(xué)科團結(jié)協(xié)作，對術(shù)后管理、并發(fā)癥處理等，都起到積極影響?！秉S為 說 ，老張的個體化方案是經(jīng)肝膽胰外科、重癥團隊、血液凈化、感染等多學(xué)科會診、確認的。

此外，患者 積極樂觀，在出現(xiàn)并發(fā)癥后，仍無條件地配合治療，對其康復(fù)也意義重大。

黃為告訴“醫(yī)學(xué)界”，經(jīng)此一例，他對處理類似的危重創(chuàng)傷有了更多想法。比如建議組建創(chuàng)傷團隊，納入多個相關(guān)科室等，進一步縮短損傷至手術(shù)的時間。

“ 這樣的話， 能進一步 提高救治的成功率。 ”黃為說。

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：臧恒佳

編輯：莉 莉

值班編輯：郭雪梅

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。