引言

"CK酶數(shù)值未達(dá)合同標(biāo)準(zhǔn)"——當(dāng)保險(xiǎn)公司以這一理由拒絕一位肌營(yíng)養(yǎng)不良患者的理賠申請(qǐng)時(shí)，不禁讓人思考：一個(gè)生化指標(biāo)能否全面反映神經(jīng)肌肉疾病的嚴(yán)重程度？這起案件不僅關(guān)乎一位患者的保險(xiǎn)權(quán)益，更揭示了保險(xiǎn)公司在評(píng)估神經(jīng)肌肉疾病時(shí)面臨的醫(yī)學(xué)與法律的雙重挑戰(zhàn)。本文將深入剖析這一典型案例，探討保險(xiǎn)公司拒賠理由的合理邊界。

案情簡(jiǎn)介

2023年2月，12歲的李某因進(jìn)行性肌無(wú)力就診，經(jīng)神經(jīng)肌肉專(zhuān)科檢查、肌電圖和基因檢測(cè)，確診為杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）。其血清肌酸激酶（CK）檢測(cè)值為12,000 U/L（正常值<200 U/L）。李某曾于2022年投保重大疾病保險(xiǎn)，條款中包含"嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良"保障責(zé)任，但要求"CK值持續(xù)高于15,000 U/L"。保險(xiǎn)公司以李某CK值未達(dá)合同標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠。

李某家屬認(rèn)為，DMD是兒童期最常見(jiàn)的致死性神經(jīng)肌肉疾病，其CK值通常在疾病早期達(dá)峰值后隨肌肉萎縮逐漸下降，單純以CK值評(píng)估疾病嚴(yán)重程度不合理。保險(xiǎn)公司則堅(jiān)持認(rèn)為合同條款明確約定了CK值標(biāo)準(zhǔn)，李某未達(dá)標(biāo)不符合理賠條件。雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：?jiǎn)我簧笜?biāo)能否作為肌營(yíng)養(yǎng)不良的理賠判定標(biāo)準(zhǔn)？

醫(yī)學(xué)視角：肌營(yíng)養(yǎng)不良的臨床評(píng)估

肌營(yíng)養(yǎng)不良是一組遺傳性肌肉變性疾病，其嚴(yán)重程度評(píng)估需多維度考量：

臨床分期：

早期（3-5歲）：CK顯著升高（通常>10,000 U/L），行走能力尚可

中期（6-10歲）：CK開(kāi)始下降，出現(xiàn)明顯肌無(wú)力癥狀

晚期（11歲以上）：CK可能降至5,000 U/L以下，喪失行走能力

功能評(píng)估：

運(yùn)動(dòng)功能量表（如MFM、NSAA）

呼吸功能評(píng)估（FVC%預(yù)計(jì)值）

心臟功能評(píng)估（心臟MRI、超聲）

輔助檢查：

基因檢測(cè)（DMD基因缺失/突變）

肌肉活檢（免疫組化、dystrophin檢測(cè)）

肌電圖（肌源性損害）

臨床上，肌營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評(píng)估強(qiáng)調(diào)綜合判斷。CK值僅是疾病活動(dòng)性的一個(gè)指標(biāo)，會(huì)隨疾病進(jìn)展自然下降。本案中，李某雖CK值為12,000 U/L，但其基因檢測(cè)確診DMD，已出現(xiàn)明顯肌無(wú)力癥狀，符合嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良的臨床診斷。保險(xiǎn)公司單一CK值標(biāo)準(zhǔn)未能反映疾病對(duì)其功能的實(shí)際影響。

何帆律師解讀

本案的核心爭(zhēng)議在于：保險(xiǎn)公司設(shè)定的單一CK值標(biāo)準(zhǔn)能否作為肌營(yíng)養(yǎng)不良的理賠判定依據(jù)？從法律角度分析，這一問(wèn)題涉及三個(gè)層面的考量：

一、格式條款的合理性審查

保險(xiǎn)條款中關(guān)于"CK值持續(xù)高于15,000 U/L"的約定屬于典型的格式條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的條款無(wú)效。保險(xiǎn)公司將復(fù)雜的神經(jīng)肌肉疾病簡(jiǎn)化為單一生化指標(biāo)，實(shí)質(zhì)上是對(duì)疾病嚴(yán)重程度的過(guò)度簡(jiǎn)化，可能構(gòu)成不合理的責(zé)任限制條款。

在類(lèi)似案件中，法院通常認(rèn)為：當(dāng)保險(xiǎn)公司設(shè)定的理賠標(biāo)準(zhǔn)明顯違背醫(yī)學(xué)常識(shí)時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)可能因不合理而無(wú)效。肌營(yíng)養(yǎng)不良患者的CK值會(huì)隨疾病進(jìn)展自然下降，保險(xiǎn)公司要求"持續(xù)高于15,000 U/L"與疾病自然史相悖。

二、醫(yī)學(xué)診斷與保險(xiǎn)條款的沖突

神經(jīng)肌肉疾病的評(píng)估需遵循醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際肌營(yíng)養(yǎng)不良協(xié)會(huì)的診療指南強(qiáng)調(diào)綜合評(píng)估，而非依賴(lài)單一指標(biāo)。保險(xiǎn)公司自行設(shè)定的CK值標(biāo)準(zhǔn)缺乏醫(yī)學(xué)依據(jù)，與臨床實(shí)踐存在明顯沖突。

多個(gè)類(lèi)似判例中，法院強(qiáng)調(diào)：當(dāng)保險(xiǎn)條款的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)常規(guī)不符時(shí)，應(yīng)以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。特別是對(duì)于肌營(yíng)養(yǎng)不良這類(lèi)進(jìn)展性疾病，保險(xiǎn)公司不應(yīng)自行設(shè)定違背疾病自然史的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

三、疾病分期的個(gè)體化考量

肌營(yíng)養(yǎng)不良患者在不同疾病階段的CK值差異顯著。早期患者CK值可能高達(dá)20,000 U/L以上，而晚期患者可能降至5,000 U/L以下。保險(xiǎn)公司機(jī)械套用單一標(biāo)準(zhǔn)，忽視了疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)特性。

在類(lèi)似案件中，法院常要求保險(xiǎn)公司綜合考慮患者的實(shí)際功能障礙程度，而非僅憑單一生化指標(biāo)。特別是當(dāng)臨床診斷明確且疾病已對(duì)患者生活造成實(shí)質(zhì)影響時(shí)，保險(xiǎn)公司拒賠理由往往難以得到支持。

維權(quán)建議

對(duì)于遭遇類(lèi)似拒賠的患者，建議采取以下措施：

要求主治醫(yī)生出具詳細(xì)的疾病分期和功能評(píng)估報(bào)告；

提供完整的基因檢測(cè)和肌肉活檢報(bào)告，證明疾病診斷；

記錄運(yùn)動(dòng)功能、呼吸功能等多項(xiàng)功能評(píng)估結(jié)果；

核實(shí)投保過(guò)程中保險(xiǎn)公司是否對(duì)CK值標(biāo)準(zhǔn)履行了充分說(shuō)明義務(wù)。

需要特別注意的是，每個(gè)案件的裁判結(jié)果都與具體案情密切相關(guān)。如果保險(xiǎn)合同對(duì)CK值標(biāo)準(zhǔn)有特別明確的約定和說(shuō)明，且患者CK值顯著低于標(biāo)準(zhǔn)且功能保留較好，裁判結(jié)果可能會(huì)有所不同。

對(duì)比案例：保險(xiǎn)公司勝訴的情形

在另一起類(lèi)似案件中，法院支持了保險(xiǎn)公司以"未達(dá)CK值標(biāo)準(zhǔn)"為由的拒賠決定，關(guān)鍵區(qū)別在于：

患者CK值僅為正常上限的2倍（400 U/L）；

基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)明確致病突變；

肌肉活檢顯示輕度肌病改變，不符合典型肌營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)；

患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（MFM）達(dá)85%（正常>90%）；

保險(xiǎn)公司能夠證明在投保時(shí)已對(duì)CK值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了特別提示。

此案表明，當(dāng)患者臨床癥狀輕微且診斷證據(jù)不足時(shí)，法院可能認(rèn)可保險(xiǎn)公司的拒賠決定。這也提醒投保人，在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)特別關(guān)注條款中的生化指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可要求保險(xiǎn)公司作出更詳細(xì)的解釋。

結(jié)語(yǔ)

看完李某的案例，可能有人會(huì)覺(jué)得 “CK 值就差一點(diǎn)，肯定能維權(quán)成功”，但千萬(wàn)別以為所有重疾險(xiǎn)拒賠案件都這么簡(jiǎn)單。就像本案中，李某基因檢測(cè)確診、有明顯肌無(wú)力癥狀，這些細(xì)節(jié)和另一個(gè)敗訴案例里 “CK 值差距大、診斷不明確” 的情況一比，結(jié)果可能完全不同。每個(gè)案件看似相似，可一個(gè)小細(xì)節(jié)，比如基因檢測(cè)中突變的具體類(lèi)型，或者功能評(píng)估量表上的一分差異，都可能改變最終的結(jié)果。

這也是為什么遇到這類(lèi)重疾險(xiǎn)拒賠糾紛，找對(duì)保險(xiǎn)理賠律師很關(guān)鍵。何帆律師在處理這類(lèi)案件時(shí)，比當(dāng)事人自己處理或者普通法律工作者更有優(yōu)勢(shì)：何帆律師有醫(yī)學(xué)背景，能看懂基因檢測(cè)報(bào)告和肌肉活檢結(jié)果，明白不同疾病分期中 CK 值變化的意義；曾經(jīng)擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的經(jīng)歷，讓何帆律師太清楚保險(xiǎn)公司會(huì)用 “CK 值未達(dá)標(biāo)” 這種理由拒賠時(shí)，背后可能藏著哪些漏洞；多年積累的訴訟策略庫(kù)，能針對(duì) “格式條款有效性”“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與合同條款沖突” 等爭(zhēng)議點(diǎn)制定精準(zhǔn)的方案；更重要的是，何帆律師還當(dāng)過(guò)法官，審理過(guò)大量保險(xiǎn)糾紛，知道法院在判斷這類(lèi)案件時(shí)，會(huì)看重哪些臨床細(xì)節(jié)和法律依據(jù)。

所以，要是你也遇到了類(lèi)似的重疾險(xiǎn)拒賠問(wèn)題，別覺(jué)得自己看看案例就能解決。畢竟每個(gè)患者的病情、保險(xiǎn)條款都有差異，及時(shí)找像何帆律師這樣有專(zhuān)業(yè)背景和豐富經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)理賠律師，才能更好地維護(hù)權(quán)益 —— 專(zhuān)業(yè)的事，交給懂行的人，才能更有把握。