放射治療——腫瘤治療的利器（二十八）

上期我們聊到小腿轉(zhuǎn)移病灶能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煹膯栴}，今天我們接著聊聊單側(cè)肺部大惡性腫瘤能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煹膯栴}。

因?yàn)閳D像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)?strong>有在處方劑量線（臨床上我們一般以50%等劑量曲線為處方劑量線）附近的等劑量曲線（40%到60%之間的等劑量曲線）相互緊貼，劑量在處方劑量線附近，從高劑量到低劑量迅速跌落，盡了最大限度保護(hù)周圍正常組織和器官，使正常組織和器官免受大劑量照射這一劑量學(xué)優(yōu)勢，使得肺部受照射劑量明顯較低，發(fā)生放射性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)相對較小，我們可以利用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)哆@一獨(dú)特的劑量學(xué)優(yōu)勢治療肺部大惡性腫瘤腫瘤病灶。

對于無法耐受外科手術(shù)切除或者不愿意手術(shù)切除的肺部大惡性腫瘤患者來說，只要患者能夠配合和保持治療體位，沒有大量胸、腹水者；無嚴(yán)重感染者； 肺功能好，無明顯肺氣腫、肺心病； 患者意識(shí)清楚，沒有合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，預(yù)計(jì)能安全實(shí)施圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煹幕颊?，圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)犊梢宰鳛橐环N局部治療選擇。

下面來看看實(shí)際的例子。

患者男，49歲，診斷：左下肺鱗癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移cT4N1Mx；

2021年5月11日-2021年5月28日針對左下肺巨大病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛?/strong>

為了減少肺組織受照射劑量，故患者采用俯臥位，用真空負(fù)壓袋固定患者，增強(qiáng)CT掃描定位獲取平掃和3個(gè)時(shí)相計(jì)劃用CT影像數(shù)據(jù)，在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)(簡稱“TPS”)軟件的專用電腦上，自動(dòng)提取皮膚和雙肺輪廓，分別在不同時(shí)相的定位CT影像上仔細(xì)勾畫出腫瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和食管、脊髓、心臟等危及器官，通過邏輯運(yùn)算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV（目的是評估腫瘤動(dòng)度），適當(dāng)外擴(kuò)ITV形成PTV，靠近食管、脊髓處適當(dāng)修回。布靶點(diǎn)，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形），（如圖1、圖2所示）。300cGy/次，每天一次，周一到周五治療。

圖1： 不同顏色代表不同等劑量曲線：40%（藤黃）、45%（紫色）、50%（紅色）、55%（深黃色）、60%（淺黃色）等劑量曲線

注：等劑量曲線就是不同射線的照射范圍。

圖2 粗箭頭所指為巨大的腫瘤病灶，和右下方細(xì)箭頭所指白色的心臟相比較，差不多一樣大

7次后重新CT增強(qiáng)定位，獲取平掃和3個(gè)時(shí)相計(jì)劃用CT影像數(shù)據(jù)，在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)軟件的專用電腦上，自動(dòng)提取皮膚和雙肺輪廓，分別在不同時(shí)相的定位CT影像上仔細(xì)勾畫出腫瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和肝臟以及雙肺、脊髓、食管、心臟等危及器官，通過邏輯運(yùn)算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV，適當(dāng)外擴(kuò)ITV形成PTV，靠近食管、脊髓處適當(dāng)修回。布靶點(diǎn)，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形）。300cGy/次，每天一次，周一到周五治療。

值得注意的是，包全PTV的實(shí)際的等劑量曲線可能是60%等劑量曲線，按照50%等劑量曲線為300cGy，中心最大劑量可以達(dá)到600cGy,而60%等劑量曲線的劑量就是600cGy×60%為360cGy。

分別在圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委熀?0天（圖3）、治療后1年（圖4）、治療后3年時(shí)間隨訪（圖5），圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委熜Ч麧M意。

本例患者從2021年5月11日到2024年5月25日最后一次微信隨訪，存活時(shí)間差不多3年。但患者由于自身其他原因，未進(jìn)行上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶治療。

圖3 治療后20天復(fù)查CT（左圖）與治療前（2021.5.10）定位CT（右圖）比較，左肺下葉腫瘤明顯縮小

圖4治療后1年（2022年5月6日左圖）CT檢查示：病灶基本消失。右圖：2021年5月10日治療前CT

圖5 2024年4月22日當(dāng)?shù)谻T所示：原來所做治療病灶無明顯變化，但出現(xiàn)上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

好了，今天就聊到這里，期待下次再會(huì)。

作者：李崇國

作者單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院

審核：董昱 四川省西部放射治療協(xié)會(huì) 研究員

【點(diǎn)擊上方圖片或文末左下方“閱讀原文”】——科普作品征稿通知（2024年12月更新，征稿長期有效）