引言

在重疾險理賠糾紛中，甲狀腺結(jié)節(jié)未告知與甲狀腺癌拒賠的爭議屢見不鮮。很多投保人都有這樣的疑問：投保前沒說自己有甲狀腺結(jié)節(jié)，后來得了甲狀腺癌，保險公司就一定能拒賠嗎？其實，這背后的關(guān)鍵往往藏在細節(jié)里。今天，保險理賠律師何帆就通過實際案例，為大家解析這類糾紛的核心問題，看看遇到重疾險拒賠該怎么辦，以及法律維權(quán)時需要關(guān)注的要點。

一、案情回顧：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)未告知，確診癌癥后遭拒賠

2020 年，趙女士為自己投保了一份重疾險。在填寫健康告知時，面對 “是否患有甲狀腺或甲狀旁腺疾病” 的詢問，她選擇了 “否”。2023 年，趙女士被醫(yī)院確診為甲狀腺癌，當她向保險公司申請理賠時，卻收到了拒賠通知。

保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，趙女士 2018 年的體檢報告中曾提示有甲狀腺結(jié)節(jié)可能。據(jù)此，保險公司認為趙女士投保時未如實告知甲狀腺結(jié)節(jié)病史，違反了如實告知義務(wù)，因此拒絕賠付保險金。而趙女士則表示，當時體檢報告只是說 “可能有結(jié)節(jié)”，并未明確診斷，醫(yī)生也沒讓她進一步檢查或治療，她覺得這不算 “疾病”，所以沒必要告知。雙方各執(zhí)一詞，一場關(guān)于重疾險拒賠的糾紛就此產(chǎn)生。

二、醫(yī)學視角：甲狀腺結(jié)節(jié)≠甲狀腺癌，多數(shù)為良性

為什么保險公司會因為甲狀腺結(jié)節(jié)未告知而拒賠甲狀腺癌？這需要先從醫(yī)學角度了解甲狀腺結(jié)節(jié)到底是什么。

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的異常團塊，就像甲狀腺上長了 “小疙瘩”。從醫(yī)學數(shù)據(jù)來看，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，比如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等，這些良性結(jié)節(jié)生長緩慢，對身體幾乎沒什么影響，很多人都是在體檢時才偶然發(fā)現(xiàn)，平時沒有任何不適。

不過，也有少數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)可能是惡性的，也就是甲狀腺癌，其概率大約在 5%-15%。一般來說，單發(fā)性、質(zhì)地硬、長得快、形態(tài)不規(guī)則、有微小鈣化的結(jié)節(jié)，惡性可能性相對較高。

結(jié)合趙女士的情況，她 2018 年體檢發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)并未顯示出明顯惡性特征，醫(yī)生也沒建議治療，這說明當時的結(jié)節(jié)很可能是良性且穩(wěn)定的。這一點，對于判斷她是否需要在投保時告知，有著重要影響。

三、何帆律師解讀：未告知是否構(gòu)成拒賠理由，關(guān)鍵看 “詢問內(nèi)容” 與 “結(jié)節(jié)性質(zhì)”

作為處理過大量保險糾紛的律師，我認為這類案件的核心在于兩點：一是保險公司的詢問是否清晰具體，二是投保人未告知的 “結(jié)節(jié)” 是否屬于需要告知的 “疾病”。

根據(jù)《保險法》規(guī)定，投保人的如實告知義務(wù)僅限于保險公司詢問的范圍和內(nèi)容。也就是說，保險公司沒問到的，投保人沒必要主動說；保險公司問得模糊，投保人也不用為模糊的問題承擔過重的告知責任。

在趙女士的案件中，保險公司問的是 “是否患有甲狀腺或甲狀旁腺疾病”。這里的 “疾病”，通常理解是指經(jīng)過明確診斷、對身體有明顯影響的狀況。而趙女士的結(jié)節(jié)既沒被確診為疾病，也沒接受過治療，更沒有明顯癥狀，很難說這屬于需要告知的 “疾病”。

從過往處理的類似案件來看，法院在判決時，往往會考慮保險公司的詢問是否具體。如果保險公司用寬泛的 “是否有疾病” 來提問，而投保人未告知的只是體檢中發(fā)現(xiàn)的、性質(zhì)不明確的結(jié)節(jié)，法院通常會傾向于保護投保人，認為保險公司不能以此為由拒賠。因為保險公司作為專業(yè)機構(gòu)，有義務(wù)把健康告知的問題問清楚，不能用模糊的表述讓投保人 “猜” 該說什么。

不過，這里必須提醒大家，每個案件的細節(jié)都可能影響結(jié)果。比如保險公司的詢問措辭不同、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時間與投保時間的間隔不同、結(jié)節(jié)的具體特征不同，都可能導(dǎo)致判決結(jié)果不一樣。所以，遇到這類重疾險拒賠糾紛，一定要仔細梳理案件的每一個細節(jié)，這也是法律維權(quán)的關(guān)鍵。

四、相似案例對比：詢問方式不同，結(jié)果大相徑庭

同樣是甲狀腺結(jié)節(jié)未告知，后來確診甲狀腺癌，有的案件保險公司拒賠成立，有的卻不成立，這背后的區(qū)別在哪里？

比如李女士的案例：2019 年她投保重疾險時，保險公司明確詢問 “是否有甲狀腺結(jié)節(jié)”，李女士回答 “否”。2022 年她確診甲狀腺癌后，保險公司發(fā)現(xiàn)她 2017 年體檢就查出過甲狀腺結(jié)節(jié)，于是拒賠。法院最終支持了保險公司的拒賠決定，認為李女士在保險公司明確詢問的情況下未如實告知，確實違反了義務(wù)。

對比趙女士和李女士的案件，核心差異就在于保險公司的詢問方式：趙女士遇到的是寬泛的 “是否有疾病”，而李女士面對的是明確的 “是否有結(jié)節(jié)”。這也再次說明，保險公司的詢問是否具體，是判斷未告知是否構(gòu)成拒賠理由的重要依據(jù)。

五、結(jié)語：細節(jié)決定成敗，專業(yè)律師助力維權(quán)

通過上面的案例可以看出，甲狀腺結(jié)節(jié)未告知是否導(dǎo)致甲狀腺癌拒賠，并沒有絕對答案，一個小細節(jié)就可能改變結(jié)果。這也提醒大家，每個案件都是獨特的，不能簡單套用別人的經(jīng)驗。

如果你也遇到了類似的重疾險拒賠糾紛，千萬不要覺得自己能輕松處理，也不要隨便找個法律工作者應(yīng)付。何帆律師在處理這類案件時，有著獨特的優(yōu)勢：

作為有醫(yī)學背景的保險理賠律師，何帆律師能精準解讀病歷中的專業(yè)術(shù)語，從醫(yī)學角度分析結(jié)節(jié)與癌癥的關(guān)聯(lián)；曾擔任保險公司法律顧問的經(jīng)歷，讓何帆律師熟悉他們的拒賠理由和背后的漏洞；而豐富的訴訟策略庫和法官任職期間審理大量保險糾紛的經(jīng)驗，能讓何帆律師從多個角度制定方案，最大限度維護當事人權(quán)益。

如果你正面臨保險理賠難題，不妨聯(lián)系何帆律師，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，避免因細節(jié)失誤導(dǎo)致維權(quán)失敗。記住，法律維權(quán)講究時機和策略，專業(yè)的助力才能讓你在糾紛中更有底氣。