引言

在重疾險(xiǎn)理賠糾紛中，“健康告知” 常常是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。很多投保人覺(jué)得無(wú)關(guān)緊要的小毛病，可能在理賠時(shí)成為保險(xiǎn)公司拒賠的理由。今天要講的這起案例，就是因投保前未告知乳腺增生，在確診乳腺癌后遭遇拒賠，最終卻實(shí)現(xiàn)反轉(zhuǎn)的典型事件。作為專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師，我將帶大家看清這類(lèi)糾紛的關(guān)鍵所在，也為面臨類(lèi)似困境的朋友提供一些法律維權(quán)思路。

案情簡(jiǎn)介

2020 年 5 月，李女士通過(guò)保險(xiǎn)代理人投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。在填寫(xiě)健康告知時(shí)，面對(duì) “是否曾患乳腺疾病” 的詢問(wèn)，她勾選了 “否”。事實(shí)上，李女士在 2018 年的體檢中就已被查出乳腺增生，只是她認(rèn)為這是女性常見(jiàn)問(wèn)題，并未放在心上。2023 年 10 月，李女士因持續(xù)乳房疼痛就醫(yī)，被確診為乳腺癌。當(dāng)她向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)，希望獲得治療費(fèi)用支持時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以 “投保前未如實(shí)告知乳腺增生” 為由拒賠。一邊是急需的治療費(fèi)用，一邊是保險(xiǎn)公司的拒賠決定，李女士陷入了重疾險(xiǎn)拒賠的困境中。

從醫(yī)學(xué)角度看乳腺增生與乳腺癌

要理清這起糾紛，首先需要了解乳腺增生與乳腺癌的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)。從醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，乳腺增生是乳腺組織的良性增生，多見(jiàn)于 30-50 歲女性，主要與內(nèi)分泌紊亂相關(guān)，常見(jiàn)癥狀為乳房脹痛、結(jié)節(jié)或腫塊。多數(shù)情況下，乳腺增生屬于生理性變化，無(wú)需特殊治療，且癌變風(fēng)險(xiǎn)極低。本案中，李女士投保前的乳腺增生確實(shí)存在，但醫(yī)學(xué)上并無(wú)證據(jù)表明這種常見(jiàn)的良性增生與后續(xù)發(fā)生的乳腺癌有直接因果關(guān)系。也就是說(shuō)，不能簡(jiǎn)單地將 “未告知乳腺增生” 與 “乳腺癌理賠” 直接掛鉤，這也是后續(xù)案件反轉(zhuǎn)的重要前提。

何帆律師解讀

作為處理過(guò)大量保險(xiǎn)糾紛的律師，我認(rèn)為這起案件的核心在于對(duì) “如實(shí)告知義務(wù)” 的界定。根據(jù)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，投保人未如實(shí)告知的事項(xiàng)，必須 “足以影響保險(xiǎn)公司是否承保或提高費(fèi)率”，保險(xiǎn)公司才能拒賠。在過(guò)往類(lèi)似案例中，法院通常會(huì)從兩個(gè)角度判斷：一是未告知的疾病與理賠疾病是否有直接關(guān)聯(lián)，二是保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)是否清晰具體。

具體到本案，保險(xiǎn)公司以 “未告知乳腺增生” 拒賠的理由難以成立。一方面，乳腺增生作為常見(jiàn)良性疾病，其癌變概率極低，很難認(rèn)定為 “足以影響承保決策” 的重大事項(xiàng)；另一方面，健康告知中 “乳腺疾病” 的表述過(guò)于寬泛，普通投保人可能無(wú)法明確判斷乳腺增生是否屬于應(yīng)告知范圍。法官在審理此類(lèi)案件時(shí)，往往會(huì)結(jié)合投保人的認(rèn)知水平和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)綜合判斷，不會(huì)僅憑 “未告知” 這一事實(shí)就支持拒賠。這也提醒大家，遇到重疾險(xiǎn)拒賠時(shí)，不要輕易放棄，專業(yè)的法律分析可能會(huì)帶來(lái)轉(zhuǎn)機(jī)。

類(lèi)似案例

不過(guò)，并非所有類(lèi)似案件都會(huì)迎來(lái)反轉(zhuǎn)。去年處理的另一起糾紛中，投保人王女士投保前被查出 “乳腺不典型增生” 卻未告知，確診乳腺癌后同樣被拒賠，最終法院支持了保險(xiǎn)公司的決定。為何結(jié)果不同？關(guān)鍵在于王女士的 “乳腺不典型增生” 在醫(yī)學(xué)上屬于癌前病變，癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通乳腺增生，且保險(xiǎn)公司在健康告知中明確列出了 “癌前病變” 這一詢問(wèn)項(xiàng)?？梢?jiàn)，看似相似的案件，未告知疾病的性質(zhì)、保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)精度等細(xì)節(jié)，都可能導(dǎo)致截然不同的判決。

結(jié)語(yǔ)

通過(guò)這兩起案例可以看出，保險(xiǎn)理賠糾紛的處理需要精準(zhǔn)把握醫(yī)學(xué)原理與法律條款的結(jié)合點(diǎn)，而每個(gè)案件的細(xì)節(jié)差異都可能影響最終結(jié)果。就像李女士的案件，若沒(méi)有專業(yè)律師從醫(yī)學(xué)角度分析乳腺增生與乳腺癌的關(guān)聯(lián)性，從法律層面拆解如實(shí)告知義務(wù)的邊界，很難實(shí)現(xiàn)拒賠反轉(zhuǎn)。

作為同時(shí)具備醫(yī)學(xué)背景和保險(xiǎn)法律實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的律師，何帆律師既能精準(zhǔn)解讀病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，又熟悉保險(xiǎn)公司的拒賠邏輯和常見(jiàn)漏洞 —— 畢竟曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的經(jīng)歷，讓何帆律師深知他們的抗辯策略；而多年審理保險(xiǎn)糾紛的法官經(jīng)驗(yàn)，更讓何帆律師我能預(yù)判案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。如果你正面臨類(lèi)似的重疾險(xiǎn)拒賠問(wèn)題，切勿僅憑自己的理解或普通法律工作者的分析處理，因?yàn)橐粋€(gè)細(xì)節(jié)的疏忽就可能錯(cuò)失維權(quán)機(jī)會(huì)。建議及時(shí)聯(lián)系專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，才能更高效地維護(hù)自身權(quán)益。