面對(duì)重型再生障礙性貧血這一復(fù)雜且高風(fēng)險(xiǎn)的血液病，治療路徑的選擇一直是患者和醫(yī)生最為關(guān)注、也是最具挑戰(zhàn)的問題。近年來，隨著TPO受體激動(dòng)劑的加入，藥物治療應(yīng)答率顯著提升，三藥聯(lián)合方案逐漸成為一線標(biāo)準(zhǔn)，而移植技術(shù)的不斷進(jìn)步，也讓更多高齡或高危患者有機(jī)會(huì)從中獲益。

本期愈健欄目特邀井麗萍教授帶來關(guān)于重型再障治療策略的專業(yè)解析，解答患者和家屬在治療方案選擇上最關(guān)心的問題。

Q：重型再生障礙性貧血的治療，在TPO受體激動(dòng)劑加入后，有哪些突破性的效果提升？

井麗萍教授：

TPO受體激動(dòng)劑的應(yīng)用是近十年來重型再生障礙性貧血治療領(lǐng)域的重大進(jìn)展。早期新確診的重型再障患者，如果缺乏有效治療手段，死亡率非常高，五年、十年的生存率僅在20%左右。隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）聯(lián)合環(huán)孢素（CSA）的雙藥方案明確為強(qiáng)烈免疫抑制治療（IST）的標(biāo)準(zhǔn)方案，患者的總體療效顯著提升，部分研究顯示總體應(yīng)答率可達(dá)60%左右。然而，這一方案近二十年來并未取得實(shí)質(zhì)性突破，療效提升逐漸遇到瓶頸。

近年來，TPO受體激動(dòng)劑的出現(xiàn)改變了這一局面。最初這類藥物主要用于對(duì)標(biāo)準(zhǔn)IST治療無效的難治型再障患者，有效率可達(dá)40%左右；因此TPO受體激動(dòng)劑很快被推進(jìn)至一線治療方案中，形成ATG+環(huán)孢素+ PO受體激動(dòng)劑的三藥聯(lián)合治療策略，這一方案已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外的大規(guī)模臨床研究中展現(xiàn)出良好的安全性和有效性，也被納入各國(guó)治療指南中的推薦一線方案。

目前，我國(guó)臨床上可及的TPO受體激動(dòng)劑品種較為豐富，包括艾曲泊帕、海曲泊帕、阿法曲帕、盧曲帕等，還有部分多肽類藥物，如重組人TPO和長(zhǎng)效TPO制劑（如羅布司亭）等。這些藥物與傳統(tǒng)IST聯(lián)合使用，使SAA的療效整體提升了10%～15%左右的應(yīng)答率。

但需要注意的是，TPO受體激動(dòng)劑不是對(duì)所有患者都有效。國(guó)外的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，這類藥物在網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為1×109/L至3×109/L之間的患者中療效提升最為顯著；而在重度骨髓衰竭、網(wǎng)織紅細(xì)胞極低（如小于1×109/L）的患者中，雖仍有一定提升療效效果，但不如相對(duì)骨髓衰竭較輕者。因此，在使用TPO受體激動(dòng)劑時(shí)，需要結(jié)合患者的骨髓造血功能、網(wǎng)織紅細(xì)胞水平等指標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估和個(gè)體化用藥，從而最大化其臨床獲益。

Q：哪些情況下建議患者首選造血干細(xì)胞移植？哪些重型再障患者適合TPO-RA聯(lián)合免疫抑制治療（IST）？

井麗萍教授：

在重型再障的治療過程中，治療方案的選擇一直是醫(yī)生與患者家庭面臨的重大決策挑戰(zhàn)。無論是造血干細(xì)胞移植還是藥物治療，都是強(qiáng)度較大的治療方式，不僅涉及療效考量，也牽涉到經(jīng)濟(jì)承受能力、治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及長(zhǎng)期生活質(zhì)量等多維因素。

目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)治療指南在治療路徑選擇上仍采用年齡分界的原則，也就是將40歲作為分界線：40歲以下優(yōu)先考慮造血干細(xì)胞移植，40歲以上則優(yōu)先推薦藥物治療。但在實(shí)際臨床判斷中，我們不能機(jī)械地以年齡作為唯一依據(jù)，而是應(yīng)根據(jù)患者的綜合狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。

對(duì)于病情發(fā)展迅速、造血功能極度衰竭的患者，如極重型再障或爆發(fā)性再障患者，即便年齡在40歲以上，只要身體條件允許、有合適的供者，即使是半相合的替代供者，也可以將移植作為首選治療方案。尤其近年來隨著移植技術(shù)和圍移植管理的進(jìn)步，部分高齡患者(年齡>50歲）在移植方面也已取得良好療效。

反過來，對(duì)于一些造血衰竭相對(duì)較輕（如粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在>0.2×109/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值沒那么低）患者，如果通過預(yù)后模型預(yù)測(cè)其對(duì)藥物治療反應(yīng)良好，即使是年輕患者，也未必建議優(yōu)先進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，畢竟移植所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、感染風(fēng)險(xiǎn)、生育影響及長(zhǎng)期并發(fā)癥也不可忽視，這類患者往往更適合接受三藥聯(lián)合治療方案（TPO受體激動(dòng)劑聯(lián)合ATG和環(huán)孢素的免疫抑制治療）。

因此，我們?cè)谥委煼桨高x擇上應(yīng)堅(jiān)持精準(zhǔn)評(píng)估、個(gè)體決策的原則，需要綜合考慮患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、供者匹配情況、經(jīng)濟(jì)條件、預(yù)期療效和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為患者量身制定最優(yōu)治療路徑。

專家介紹

井麗萍

北京高博博仁醫(yī)院 貧血診療中心主任

• 主任醫(yī)師，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士；
• 北京高博博仁醫(yī)院 貧血診療中心主任
• 曾就職于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，從事血液病臨床工作30余年；
• 近20年深耕于貧血相關(guān)診治領(lǐng)域，對(duì)各種貧血的診斷治療，尤其疑難貧血的診斷，有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)；
• 撰寫/參與專業(yè)學(xué)術(shù)論文百余篇，參編/參譯/專業(yè)論著10余部，參與制定多個(gè)疾病臨床路徑等相關(guān)專業(yè)工作；
• 參與多項(xiàng)國(guó)家、省部級(jí)及院校基金工作；參與多項(xiàng)新藥臨床試驗(yàn)，主持及參與多項(xiàng)IIT臨床試驗(yàn)；
• 擔(dān)任/曾擔(dān)任天津醫(yī)師協(xié)會(huì)、天津中西醫(yī)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)、天津市醫(yī)療健康學(xué)會(huì)骨髓衰竭專委會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、再生醫(yī)學(xué)血液病結(jié)核感染專委會(huì)委員等社會(huì)任職。

編輯 | 行仔

排版 | 笑笑

審核｜井麗萍、方玥立、賈冬雪