整理：淡然清歡、年去歲來、張帆、雨過天晴

審核：張蕻梅、鄭曉彬、鷹版

肺癌診療就像一場復(fù)雜的戰(zhàn)役，從診斷到用藥，從手術(shù)到康復(fù)，每一步都充滿挑戰(zhàn)，單靠一個(gè)科室的力量往往難以全面評估和制定最佳治療方案。而 MDT（多學(xué)科協(xié)作）模式正是打破科室壁壘的鑰匙。它匯聚多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，結(jié)合各自的專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供全面、精準(zhǔn)的診療方案，通過“集體智慧”來減少試錯(cuò)成本，讓治療更精準(zhǔn)、更高效。

7月15日，來自北京胸科醫(yī)院腫瘤中心、胸外科、放療科、影像科的多位權(quán)威專家齊聚云端，開啟“肺常守護(hù)：MDT云端護(hù)航行動(dòng)”第四期活動(dòng)，繼續(xù)探討分析典型病例，深入解讀MDT如何為肺癌患者保駕護(hù)航。在這篇科普文章中，小編精心梳理了第四期直播活動(dòng)中的全程精華內(nèi)容，以期讓更多患者從中獲益。

點(diǎn)擊文末左下方【閱讀原文】可觀看直播回放，建議患者以線上視頻實(shí)際專家講述為主。

主持人

鄭曉彬教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

討論專家：

林 根教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

周世杰教授 北京胸科醫(yī)院胸外科

李 杰教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

田翠孟教授 北京胸科醫(yī)院放療科

李成海教授 北京胸科醫(yī)院影像科

病例一：骨轉(zhuǎn)移判定與輔助治療選擇

向下滑動(dòng)圖片查看詳細(xì)病例

患者訴求：

1、目前已經(jīng)進(jìn)行MRD血液檢測，NGS基因檢測結(jié)果未出。在需要術(shù)后輔助吃靶向藥的情況下，MRD的結(jié)果有什么意義？如何配合進(jìn)行輔助治療？

2、化療前的CT影像以及化療后的CT影像對比看到，右肺中葉純磨玻璃結(jié)節(jié)有所縮?。?mm*5mm變?yōu)?mm*3mm)，化療后變小是否說明是惡性的，是否應(yīng)該進(jìn)行處理？

李杰教授

在詳細(xì)聽取該病例的講解后，對患者情況存在一些疑問。該患者由磨玻璃結(jié)節(jié)逐漸發(fā)展起來，卻出現(xiàn)了較高位置的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近期還查出T4壓縮性骨折，其骨折的成因需要明確。

若T4壓縮性骨折由外力或良性因素導(dǎo)致，與腫瘤無關(guān)，則無需將其納入治療考量；若與腫瘤相關(guān)，患者的腫瘤分期將發(fā)生改變。鑒于患者已存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不能排除該壓縮性骨折為轉(zhuǎn)移所致，因此需明確病因。若能確認(rèn)由外力等因素造成，可判定為良性，無需進(jìn)一步追究；若目前病因不明，應(yīng)請骨科會(huì)診并進(jìn)行病理檢測。若檢測證實(shí)存在轉(zhuǎn)移，患者分期即為Ⅳ期，此類患者不涉及術(shù)后輔助治療，需按照晚期EGFR 20號外顯子插入突變（下稱“20插入”）相關(guān)方案治療，也可加入相關(guān)臨床試驗(yàn)；若為良性，與腫瘤無關(guān)，則需考慮術(shù)后輔助治療，但目前指南中，20插入位點(diǎn)尚未將靶向治療列入輔助治療方案。

當(dāng)前，該患者已加入舒沃替尼術(shù)后輔助實(shí)驗(yàn)組，這一選擇是可行的，舒沃替尼在20插入治療中療效尚可。對于患者可能擔(dān)心的舒沃替尼副作用及耐受性問題，可先嘗試用藥，因藥物毒副反應(yīng)存在個(gè)體差異。若出現(xiàn)腹瀉、皮膚反應(yīng)、肝腎功能異常等毒副反應(yīng)，臨床可處理且患者能夠耐受的情況下，建議繼續(xù)用藥并參與臨床試驗(yàn)；若實(shí)在無法耐受，再考慮出組并采取其他治療方案。

按照當(dāng)前指南推薦，輔助治療僅有化療方案。此外，該患者PD-L1表達(dá)為10%，在此情況下聯(lián)合免疫治療也是可行的。所以，該患者首先需明確是否存在骨轉(zhuǎn)移，若存在，則按晚期病例處理。

李成海教授

針對患者6月份新發(fā)的T4壓縮性改變，目前需重點(diǎn)判斷其為外傷所致還是病理性骨折。首先應(yīng)確認(rèn)患者近期是否有外傷史或既往外傷情況，若排除外傷因素，可進(jìn)行增強(qiáng)核磁檢查以明確T4是否為病理性骨折；若仍無法確定，還可通過穿刺或請骨科會(huì)診進(jìn)一步明確椎體問題。

關(guān)于患者的磨玻璃結(jié)節(jié)，其共有三個(gè)病灶。其中，右上葉前段的主病變經(jīng)長期隨訪后明顯增大，且?guī)缀跻詫?shí)性成分為主，術(shù)前診斷較為明確，但手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是此前未預(yù)料到的。在加用化療后，右中葉的磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)變化，結(jié)合其長期存在的特點(diǎn)，診斷為早期惡性病變是可靠的，后續(xù)仍需長期隨訪。

對于是否通過消融術(shù)處理磨玻璃結(jié)節(jié)的問題，個(gè)人認(rèn)為可先進(jìn)行藥物治療，待結(jié)節(jié)縮小至3-4毫米后，觀察其動(dòng)態(tài)變化再做決定。由于3-4毫米的結(jié)節(jié)在CT下定位難度較大，穿刺時(shí)也不易清晰觀察，因此建議先通過內(nèi)科治療并持續(xù)觀察。

周世杰教授

患者右肺上葉外側(cè)段、右肺中葉外側(cè)段及左肺上葉后段的磨玻璃結(jié)節(jié)均較小，大小在4-6毫米左右。由于結(jié)節(jié)過小，且患者術(shù)后右肺中葉位置發(fā)生變化，同時(shí)其右肺中葉體積縮小，因此難以直接判斷右肺中葉的結(jié)節(jié)是否真正縮小，不排除是肺膨脹不足所致。

初步判斷這兩個(gè)結(jié)節(jié)為穩(wěn)定存在的磨玻璃結(jié)節(jié)。鑒于其體積較小，更傾向于認(rèn)可患者當(dāng)?shù)氐脑\斷，其性質(zhì)可能最多處于不典型腺瘤樣增生（AH）范圍，嚴(yán)格來說仍屬于癌前病變或良性階段。因此，在對患者進(jìn)行全身治療的基礎(chǔ)上，只需嚴(yán)密觀察這兩個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)即可，可能無需后續(xù)針對性治療。

林根教授

首先需向患者明確，其所有問題的核心在于當(dāng)前疾病是否復(fù)發(fā)、是否已轉(zhuǎn)移至骨骼，這是關(guān)鍵分界點(diǎn)：若存在骨轉(zhuǎn)移，需按晚期病例進(jìn)行治療；若骨頭病變并非轉(zhuǎn)移所致，則再探討術(shù)后輔助治療。因此需反復(fù)提醒患者，務(wù)必先明確這一點(diǎn)。

同意周世杰教授關(guān)于無需過度關(guān)注那兩個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)的觀點(diǎn)，因?yàn)楫?dāng)前核心是解決疾病是否復(fù)發(fā)的問題。MRD檢測結(jié)果僅可作為參考，判斷是否復(fù)發(fā)仍需影像學(xué)證據(jù)支持，因此首要任務(wù)是進(jìn)一步明確是否存在骨轉(zhuǎn)移。若證實(shí)骨轉(zhuǎn)移，那兩個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)無需特殊關(guān)注，定期復(fù)查即可，治療重點(diǎn)為復(fù)發(fā)的腫瘤；若腫瘤未復(fù)發(fā)，則在定期隨訪磨玻璃結(jié)節(jié)的同時(shí)，需將主要精力放在術(shù)后輔助治療上。鑒于患者PD-L1表達(dá)為10%，且存在高危因素，按照常規(guī)治療方案，需進(jìn)行為期一年的免疫治療。

周世杰教授

在總結(jié)該病例的過程中，發(fā)現(xiàn)患者的整體分期、療效判斷及相關(guān)檢查，以當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)來看仍存在不完善之處。尤其是治療終末期，尚未完成所有規(guī)范的復(fù)查項(xiàng)目，目前僅進(jìn)行了頸部、頭胸、胸腹CT檢查，頭部核磁則是在治療前期完成。

查看患者2025年1月治療前及最新的CT影像，結(jié)合患者自身提供的結(jié)論及我的初步判斷，目前對于椎體情況更傾向于考慮是應(yīng)力性外傷性壓縮性骨折。從三維重建圖像中可觀察到椎體的形態(tài)改變，其橫斷面未顯示骨質(zhì)破壞，主要表現(xiàn)為體積縮小。綜合判斷，該患者的椎體改變屬于非病理性壓縮性骨折，因此患者的分期仍維持在ⅢA期。

強(qiáng)烈建議患者進(jìn)行PET-CT檢查以進(jìn)一步確診，因?yàn)檫@直接關(guān)系到分期的最終判定，可能影響后續(xù)治療方向。如前所述，該患者的分期檢查確實(shí)存在不完善之處。嚴(yán)格來說，按照診療規(guī)范，該患者術(shù)后輔助治療可采用含鉑兩藥化療，或聯(lián)合免疫治療，這是有明確指征的。關(guān)于術(shù)后治療方案的優(yōu)先級，尤其是剛才提到的免疫治療，個(gè)人認(rèn)為術(shù)后化療后的免疫治療是否應(yīng)優(yōu)先于術(shù)后靶向治療，這是一個(gè)需要探討的問題。

此外，該患者存在20插入突變，尚未了解到針對此類突變患者在輔助化療后接受輔助靶向治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果。患者的術(shù)后病理分期從ⅠA期直接提升至ⅢA1期，依據(jù)是術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遺憾的是，患者唯一一枚發(fā)生轉(zhuǎn)移的N2淋巴結(jié)位于右側(cè)最高組。按照現(xiàn)行手術(shù)質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)，該患者應(yīng)屬于不確定R0切除組，由此引發(fā)一個(gè)問題：術(shù)后是否需要進(jìn)行輔助放療？

李杰教授

若該患者不存在骨轉(zhuǎn)移，結(jié)合其術(shù)后情況，分期應(yīng)為ⅢA期。針對ⅢA期患者的術(shù)后輔助治療，在20插入突變這一位點(diǎn)上，包括奧希替尼相關(guān)臨床試驗(yàn)在內(nèi)，均未將其納入敏感突變（如EGFR 19外顯子缺失和L858R突變）的研究范疇，因此相關(guān)研究結(jié)果對該患者的20插入輔助治療缺乏借鑒意義。從靶向治療效果來看，20插入突變對應(yīng)的靶向藥療效相較于EGFR 19外顯子缺失和L858R突變的靶向藥仍有差距，所以無法確定針對20插入的輔助治療能否取得陽性結(jié)果。

目前，若患者有意向，可嘗試加入相關(guān)臨床試驗(yàn)以觀察療效；若不考慮入組，針對20插入突變患者的術(shù)后輔助治療則需按照非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行。鑒于該患者PD-L1表達(dá)為10%，正如林根教授所言，可采用化療聯(lián)合免疫治療并維持一年的方案。

田翠孟教授

正如前面專家所提及的，首先需明確該患者T4椎體的情況。若判斷椎體并非轉(zhuǎn)移灶，則需探討術(shù)后輔助放療的必要性。從患者情況來看，其存在N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅就淋巴結(jié)數(shù)量而言，并無術(shù)后輔助放療的指征。但難點(diǎn)在于，這枚陽性淋巴結(jié)位于最高位，按照不確定R0切除的相關(guān)共識，雖推薦術(shù)后輔助放療，但其證據(jù)等級并不高，因此我認(rèn)為可以不進(jìn)行術(shù)后輔助放療。若患者分期為Ⅳ期，可能需要后續(xù)靶向治療或化療聯(lián)合免疫治療；而針對術(shù)后單純輔助治療，如各位專家所言，采用化療聯(lián)合免疫治療是可行的，術(shù)后若能維持免疫治療，對疾病控制應(yīng)能起到較好效果。相比之下，術(shù)后輔助放療對局部單個(gè)陽性淋巴結(jié)的控制意義相對有限。

此外，建議監(jiān)測MRD，隨訪時(shí)除增強(qiáng)CT外，需重點(diǎn)關(guān)注骨、胸部及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，通過密切監(jiān)測實(shí)現(xiàn)疾病管控，這一方案也是可行的。

林根教授

在每個(gè)病例中，不同醫(yī)生會(huì)從各自角度對資料進(jìn)行解讀。希望患者能重視診斷環(huán)節(jié)，先明確診斷，再探討后續(xù)治療等問題，建議患者盡快找到對應(yīng)的醫(yī)院和醫(yī)生，推進(jìn)下一步診療工作。

病例二：兩次治療無效后的方案優(yōu)化

向下滑動(dòng)圖片查看詳細(xì)病例

患者訴求：

因兩次治療無效，求助短期治療方案以及長期治療方案有哪些？

周世杰教授

該患者是非常典型的三期病例。對于其初始治療的判斷，胸外科傾向于將其歸入潛在可切除范圍。

今年ASCO會(huì)議針對手術(shù)不可切除的肺癌形成了三方面共識：第一，關(guān)于T因素，當(dāng)腫瘤侵犯椎體超過二分之一、侵犯主動(dòng)脈（而非僅上腔靜脈）或侵及食管時(shí)，屬于不可切除的T4情況；而隆突、上腔靜脈受累等情況，仍被視為潛在可切除范疇。第二，關(guān)于N因素，N3期肺癌為絕對不可切除。第三，將手術(shù)圍術(shù)期90天死亡率作為參考指標(biāo)，死亡率小于5%的情況也屬于潛在可切除范疇。這意味著潛在可切除的范圍有所擴(kuò)大。

從上述標(biāo)準(zhǔn)來看，該患者屬于潛在可切除病例。對于此類非敏感突變的患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療為術(shù)前化療聯(lián)合免疫治療。就該患者兩次治療的術(shù)前基線評估及新輔助治療方案選擇而言，均無問題。經(jīng)過兩個(gè)周期的治療，評估效果不能僅依據(jù)腫瘤體積大小，還需借助其他手段或檢查進(jìn)一步判斷，例如需明確右肺上葉主病灶增大是假性進(jìn)展還是真性進(jìn)展，同時(shí)需進(jìn)一步評估淋巴結(jié)分期。該患者術(shù)前已行PET-CT檢查，目前可通過代謝檢查進(jìn)一步評估原發(fā)灶及淋巴結(jié)情況。盡管主病灶有所增大，但尚不能證實(shí)這兩個(gè)周期的化療聯(lián)合免疫治療無效。

李杰教授

該病例確實(shí)存在一定診療難度，尤其是SMARCA4缺失的患者，在臨床治療中，特別是內(nèi)科用藥方面，療效往往欠佳。曾接觸過類似患者，術(shù)后接受輔助治療后，復(fù)發(fā)速度較快。就該患者而言，其采用培美曲塞+卡鉑+信迪利單抗方案治療兩個(gè)周期后未見成效。對于SMARCA4缺失的患者，紫杉類藥物可能會(huì)有更好的療效。

關(guān)于患者是否具備手術(shù)條件，從現(xiàn)有影像學(xué)資料來看，未提示存在大血管侵犯，縱隔淋巴結(jié)體積也應(yīng)不大。經(jīng)過兩個(gè)周期的化療聯(lián)合免疫治療，患者淋巴結(jié)無明顯變化，僅主病灶有所增大，這種情況下，進(jìn)行代謝檢查是有必要的。

在治療方案調(diào)整方面，短期內(nèi)除了改用紫杉類藥物，還需加強(qiáng)聯(lián)合治療力度。由于SMARCA4缺失患者治療難度較大，可考慮加用雙抗或抗血管生成治療，以爭取手術(shù)機(jī)會(huì)。術(shù)前用藥可適當(dāng)放寬，只要患者PS評分允許耐受，采用四藥聯(lián)合或直接使用雙抗都是可行的選擇。

此外，SMARCA4與SMARCB1的缺失情況存在差異。針對SMARCB1缺失，國外有一款藥物，若有機(jī)會(huì)，也可考慮嘗試。需要強(qiáng)調(diào)的是，SMARCA4缺失患者對化療敏感性較低，手術(shù)對他們而言意義重大，只要存在手術(shù)機(jī)會(huì)就不應(yīng)放棄。

林根教授

對于該病例，首先應(yīng)請影像科判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷是否成立，這一點(diǎn)需要影像科先進(jìn)行把關(guān)。在討論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)問題時(shí)，專業(yè)角度來看，N2的診斷存在不同的證據(jù)級別，包括臨床診斷、病理證實(shí)等。

李成海教授

患者首次增強(qiáng)CT顯示，4R區(qū)存在一枚稍大的淋巴結(jié)（最大約22×13mm）。在日常工作中，我們通常以短徑超過1cm作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大的標(biāo)準(zhǔn)。從圖像來看，2R區(qū)淋巴結(jié)體積并非特別大；影像報(bào)告提及縱隔4R區(qū)及右肺門可見腫大淋巴結(jié)（最大約22×13mm），目前尚不清楚該腫大淋巴結(jié)具體位于4R區(qū)還是右肺門，但從大小判斷，存在轉(zhuǎn)移可能。其PET-CT額外提示2R區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且存在代謝活性，綜合來看，從影像上判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)是充分的。

第二次增強(qiáng)CT提供的圖像層面匹配度欠佳，4R區(qū)淋巴結(jié)可能存在變化，但不確定所顯示的是否為最大層面，因此仍需通過對比進(jìn)一步明確4R區(qū)淋巴結(jié)是否縮小。就目前情況而言，2R區(qū)淋巴結(jié)未觀察到明顯變化。

林根教授

建議患者將影像學(xué)資料帶到線下進(jìn)行詳細(xì)查看。從目前臨床判斷來看，患者病變考慮為IIIA期，至少存在2站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于這種情況，通過食管超聲內(nèi)鏡或支氣管超聲內(nèi)鏡對淋巴結(jié)進(jìn)行活檢、以病理證實(shí)是否存在轉(zhuǎn)移，是常規(guī)做法，但該操作在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中較難實(shí)施。通常而言，若PET-CT或CT已清晰顯示為轉(zhuǎn)移，一般不會(huì)再進(jìn)行活檢；但如果存在懷疑，即便PET顯示陽性，仍會(huì)進(jìn)一步獲取淋巴結(jié)組織以明確分期。因此，縱隔淋巴結(jié)的病理分期診斷至關(guān)重要。若淋巴結(jié)為陰性，患者分期最多為II期；若淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，則為III期，而分期不同會(huì)導(dǎo)致治療原則存在顯著差異。所以，建議患者家屬現(xiàn)階段進(jìn)行分期診斷是很有必要的。

此外，患者在接受術(shù)前新輔助免疫聯(lián)合化療后，主病灶體積出現(xiàn)增大。個(gè)人非常認(rèn)同周世杰教授的觀點(diǎn)，即存在假性進(jìn)展的可能，但肺癌中假性進(jìn)展的比例僅約8%，并不高，因此更大可能是真性進(jìn)展。同時(shí)，個(gè)人也同意李杰教授關(guān)于SMARCA4或SMARCB1基因突變可能提示腫瘤惡性程度較高的看法?；诖耍ㄗh患者進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，若確定免疫聯(lián)合化療無效，應(yīng)盡量進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，爭取根治機(jī)會(huì)，如果沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，后續(xù)考慮內(nèi)科和放療科再進(jìn)一步治療。

病例三：腦膜轉(zhuǎn)移的診斷與應(yīng)對

向下滑動(dòng)圖片查看詳細(xì)病例

患者訴求：

1、初始起病是否為多原發(fā)癌?

2、早期多原發(fā)肺癌術(shù)后伴有基因突變復(fù)發(fā)率是否增高及是否需要術(shù)后靶向治療？

3、后續(xù)如何治療？

李成海教授

患者肺部手術(shù)切除的三個(gè)結(jié)節(jié)均為實(shí)性，還是存在磨玻璃結(jié)節(jié)？建議先請周世杰教授結(jié)合手術(shù)記錄進(jìn)行判斷。

周世杰教授

結(jié)合患者2022年的病理結(jié)果，其切除的三個(gè)結(jié)節(jié)中，有一個(gè)應(yīng)為磨玻璃結(jié)節(jié)，即報(bào)告中提及的重度不典型增生結(jié)節(jié)。在我看來，此類重度不典型增生的磨玻璃結(jié)節(jié)并非轉(zhuǎn)移灶。但另外兩個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)是否存在相互轉(zhuǎn)移的情況，目前難以判斷。因此，結(jié)合患者原始影像及術(shù)后分期，仍需進(jìn)一步求證。我更傾向于該患者為多原發(fā)癌，治療應(yīng)基于其切除的最大結(jié)節(jié)來制定，這也是該患者術(shù)后未接受進(jìn)一步治療的原因。

李成海教授

從患者肺部影像來看，暫不考慮磨玻璃結(jié)節(jié)，僅針對切除的兩個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)分析。通常我們會(huì)以兩者中較大的作為原發(fā)灶，但結(jié)合影像特征，將較小的實(shí)性病灶判定為轉(zhuǎn)移灶并不符合常規(guī)，因此我贊同周主任的觀點(diǎn)，即這兩個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)均為原發(fā)病灶，這是其一。

再看患者腦部核磁情況：2024年4月發(fā)現(xiàn)腦部單發(fā)轉(zhuǎn)移灶并進(jìn)行手術(shù)切除；2025年1月的核磁增強(qiáng)圖像顯示，手術(shù)切緣存在輕微強(qiáng)化，目前尚不能確定是否為手術(shù)遺留所致；2025年4月的核磁報(bào)告提示，該強(qiáng)化結(jié)節(jié)進(jìn)一步增大；2025年5月的核磁報(bào)告顯示，結(jié)節(jié)強(qiáng)化范圍持續(xù)擴(kuò)大，且出現(xiàn)小腦半球、頂葉及腦膜轉(zhuǎn)移。綜合這一系列腦部核磁檢查結(jié)果可知，患者的腦部病變處于持續(xù)進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。

李杰教授

該患者為EGFR罕見敏感突變患者，但肺內(nèi)三個(gè)病灶究竟屬于多原發(fā)還是存在轉(zhuǎn)移灶，仍需進(jìn)一步明確。若對另一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行基因檢測，或許能更清晰地判斷，若基因突變結(jié)果相同，則轉(zhuǎn)移的可能性較大；若基因突變不同，則更傾向于多原發(fā)。

現(xiàn)有諸多文獻(xiàn)報(bào)道顯示，對于伴有EGFR突變的Ⅰ期浸潤性肺腺癌患者，其復(fù)發(fā)情況及生存期與EGFR突變密切相關(guān)，相較于EGFR野生型患者，存在突變的患者復(fù)發(fā)概率明顯更高。從該患者的治療過程來看，因存在敏感突變，治療主要圍繞靶向治療展開，期間涉及靶向藥物的增減與替換。目前患者出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)及腦膜轉(zhuǎn)移，關(guān)于這一問題，有請?zhí)锝淌谶M(jìn)一步分析。

田翠孟教授

該患者目前考慮存在顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腦膜轉(zhuǎn)移亦不能排除。在此情況下，患者已聯(lián)用兩種靶向藥及抗血管生成類藥物，但治療效果欠佳。

當(dāng)前可考慮加用全腦放療，其對顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶療效確切，但對腦膜轉(zhuǎn)移的效果尚不明確。結(jié)合最新腦部核磁影像，若腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移灶數(shù)量有限，也可考慮腦部局部放療。相較于全腦放療，局部放療能降低患者放療后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的概率及嚴(yán)重程度。且多項(xiàng)臨床實(shí)踐表明，對于存在基因突變、腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)量有限的患者，局部放療可使患者獲得更多獲益，同時(shí)減輕對腦部的損傷。

李杰教授

該患者已進(jìn)行腦脊液腫瘤細(xì)胞查找，但若能同時(shí)開展腦脊液基因檢測及腫瘤標(biāo)志物檢查，將更有助于明確是否存在腦膜轉(zhuǎn)移。若確診腦膜轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注射可作為一種治療選擇。在全身治療方案方面，患者自2024年4月起持續(xù)接受靶向治療，目前已出現(xiàn)耐藥，建議重新進(jìn)行基因檢測，明確是否存在其他耐藥突變及可選用的其他靶向藥物。此外，需綜合評估患者的全身PS評分，若評分達(dá)標(biāo)，化療及雙抗治療等手段也可納入考慮范圍。

林根教授

從患者的影像學(xué)表現(xiàn)來看，臨床診斷腦膜轉(zhuǎn)移基本可確立，磁共振增強(qiáng)掃描顯示多處腦膜存在強(qiáng)化。盡管患者已進(jìn)行兩次腰穿未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但建議其前往更高一級醫(yī)院，尤其是在腦膜轉(zhuǎn)移診療方面經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行腰穿檢查。

個(gè)人完全贊同李杰教授的觀點(diǎn)，即腦脊液檢查不僅要查找癌細(xì)胞，還需重新開展基因檢測?；颊吣X實(shí)質(zhì)基因檢測顯示存在C-MET擴(kuò)增，擴(kuò)增倍數(shù)為1.6倍，而通常C-MET擴(kuò)增拷貝數(shù)超過3倍才具有藥物治療意義。由于此前腦實(shí)質(zhì)基因檢測所用并非全部為腫瘤組織，其腦脊液基因檢測很可能顯示C-MET有更高的拷貝倍數(shù)。

目前患者采用達(dá)克替尼聯(lián)合卡馬替尼的全身治療方案，個(gè)人完全認(rèn)可，但在此基礎(chǔ)上，需盡快開展培美曲賽鞘內(nèi)化療。

結(jié)束語

在直播結(jié)束之際，林根教授總結(jié)道：為了了解患者的實(shí)際需求，從而更好地優(yōu)化多學(xué)科診療服務(wù)，后續(xù)將在患者群體中開展問卷調(diào)查，以便了解患者的切實(shí)需求，從而助力直播活動(dòng)能夠更好地服務(wù)患者。同時(shí)，未來也會(huì)對活動(dòng)做出優(yōu)化調(diào)整，讓患者更深入地參與互動(dòng)，滿足患者需求。

實(shí)際上，北京胸科醫(yī)院腫瘤中心對每位患者都會(huì)開展多學(xué)科診療（MDT）。從周一至周五，每天下午都會(huì)安排相關(guān)人員分批次參與，每次討論都有七八位來自內(nèi)科、外科、放療科、影像科、病理科等不同科室的醫(yī)生，從多個(gè)角度對患者病情進(jìn)行分析，最終制定出最適合患者的治療方案，力爭讓更多的患者少走彎路。每次病例討論都是一個(gè)雙向奔赴、雙向?qū)W習(xí)、雙向成長的過程，期待未來能為大家提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

患者門診申請腫瘤多學(xué)科診療(MDT)流程

1

服務(wù)對象

自愿申請或門診出診醫(yī)生認(rèn)為有必要行腫瘤多學(xué)科診療的患者。

2

服務(wù)時(shí)間

每周三下午15時(shí)至16時(shí)

3

服務(wù)收費(fèi)

依據(jù)當(dāng)日腫瘤MDT排班醫(yī)生級別收費(fèi)

4

服務(wù)要求

由當(dāng)日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結(jié)論。

具體執(zhí)行流程

1

患者于當(dāng)日上午腫瘤門診就診（各級別均可，建議掛腫瘤科普通號即可）

2

由出診醫(yī)師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專家進(jìn)行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。

3

資料完整、需求合理的患者可由出診醫(yī)生協(xié)助患者完成當(dāng)日MDT專家號預(yù)約（依據(jù)當(dāng)日我院MDT排班專家職稱予以掛號）。

4

患者繳費(fèi)掛號后請出診醫(yī)師書寫MDT會(huì)診申請單，讓患者或者家屬于下午會(huì)診時(shí)交給當(dāng)日MDT秘書。

5

告知患者當(dāng)日下午14時(shí)于我院手術(shù)室二樓家屬等候區(qū)等待，將完整資料和會(huì)診單交給當(dāng)日MDT秘書。

6

經(jīng)MDT討論后由MDT秘書將結(jié)論書寫于會(huì)診單上并由當(dāng)日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結(jié)論。