概要--GLP-1/GIP受體激動劑

• 胰高血糖素樣肽（GLP-1）受體激動劑

• GLP-1由腸道的L細(xì)胞、胰腺的α細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)PPG神經(jīng)元分泌

• GLP-1:內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1，是一種胰高血糖素激素，可刺激胰島 β 細(xì)胞生成和分泌胰島素，抑制胰島 α 細(xì)胞分泌胰高血糖素。

• 可改善糖尿病患者的血糖控制以及減重效果，廣泛應(yīng)用于2 型糖尿病和肥胖患者的治療

• 具有心臟和腎臟保護(hù)作用。

• 促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶和神經(jīng)保護(hù)，血脂代謝調(diào)節(jié)等益處

GLP-1受體激動劑(GLP-1 RA)的作用機(jī)制

• “回腸制動”效應(yīng)：是一種由腸道反饋機(jī)制引起的生理現(xiàn)象，主要發(fā)生在回腸（小腸的最末端）。當(dāng)未被充分吸收的營養(yǎng)物質(zhì)（如脂肪、碳水化合物等）到達(dá)回腸時，會觸發(fā)一系列激素和神經(jīng)信號，從而減緩胃排空和小腸運動，以延長食物在腸道中的停留時間，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收

• GLP-1RA通過增加胃容量和抑制迷走神經(jīng)的膽堿能和肽能神經(jīng)遞質(zhì)抑制胃排空

• GLP-1可能與腦干神經(jīng)元和迷走神經(jīng)纖維交互作用

• 腸道來源的GLP-1可能通過門靜脈或腹部迷走神經(jīng)的GLP-1受體，與大腦形成信息傳遞，抑制胃和小腸運動

• 在上消化道局部釋放，通過旁分泌途徑對葡萄糖起作用，從而抑制胃排空

對于每日給藥的患者，建議在手術(shù)當(dāng)天停用GLP-1受體激動劑；對于每周給藥一次的患者，建議在手術(shù)前一周停藥

由ASA、美國胃腸病學(xué)會、美國代謝和肥胖外科學(xué)會、國際肥胖患者圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)會以及美國胃腸和內(nèi)窺鏡外科醫(yī)師學(xué)會共同簽署。

2024年12月，Annals of Surgery發(fā)表來自美國康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院Jason A. Spector教授團(tuán)隊的一項研究，通過對在大型醫(yī)療中心接受手術(shù)的糖尿病患者進(jìn)行分析，比較那些在手術(shù)時正在使用GLP-1 RA藥物（作為標(biāo)準(zhǔn)糖尿病治療的一部分）與未使用該藥物的患者之間的差異，從而全面評估GLP-1 RA藥物對手術(shù)結(jié)果的影響。

建議一：

圍手術(shù)期GLP-1RA的使用應(yīng)當(dāng)基于患者與手術(shù)、麻醉和護(hù)理團(tuán)隊的共同決策，旨在平衡患者的代謝需求與個體風(fēng)險。這需要通過制定適合個體實踐的多學(xué)科協(xié)議來實現(xiàn)。

1.護(hù)理團(tuán)隊在評估圍手術(shù)期使用GLP-1RA的風(fēng)險時，應(yīng)考慮以下因素，這些因素可能會增加胃排空延遲和誤吸的風(fēng)險：

• 遞增階段 （通常被稱為“劑量遞增階段”或“爬坡試驗”，指的是在臨床試驗中逐步增加藥物劑量以確定藥物的最大耐受劑量（MTD）的過程）： 與維持階段相比，遞增階段的患者使用GLP-1RA時胃排空延遲的風(fēng)險更高。

• 更高劑量：GLP-1RA的劑量越高，胃腸副作用的風(fēng)險越大。

• 每周劑量：與每日制劑相比，每周制劑的胃腸副作用更常見。

• 胃腸道癥狀的存在：包括惡心、嘔吐、腹痛、消化不良和便秘等癥狀， 可能提示胃排空和腸蠕動延遲。

• 其他狀況：除了GLP-1RA使用之外，還應(yīng)評估患者是否有其他可能加劇胃腸癥狀和延遲胃排空的醫(yī)療狀況，如腸運動障礙、胃輕癱和帕金森病。

2.如果根據(jù)上述因素評估沒有胃排空延遲和誤吸的高風(fēng)險，可以在術(shù)前繼續(xù)GLP-1RA治療。

1. 當(dāng)存在胃排空延遲和誤吸的高風(fēng)險時，應(yīng)權(quán)衡停止GLP-1RAs的風(fēng)險與手術(shù)和醫(yī)療風(fēng)險，以誘發(fā)潛在的危險的代謝疾病狀態(tài)，如高血糖。

2. 此外，停用GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）可能涉及到復(fù)雜的資源調(diào)配、面臨成本問題或保險覆蓋的限制，并且患者可能會面臨其他副作用的風(fēng)險，例如低血糖。

3. 最終，若無上述提到的特定適應(yīng)癥，僅針對超重和肥胖患者圍手術(shù)期停用GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）的做法可能會造成對這些患者的歧視，這種做法應(yīng)當(dāng)被避免。

3.如果在術(shù)前經(jīng)過共同決策，基于不可接受的安全風(fēng)險考慮而決定暫停使用GLP-1受體激動劑（GLP-1RA），目前尚無明確的停藥持續(xù)時間指導(dǎo)。 根據(jù)美國麻醉學(xué)會的推薦，建議每日制劑的GLP-1RA在手術(shù)當(dāng)天停用，而每周制劑則應(yīng)在手術(shù)前一周停用。此外，所有患者在手術(shù)當(dāng)天都應(yīng)重新評估，以確定是否有胃排空延遲的跡象。

建議二

為了確保圍手術(shù)期GLP-1RAs的安全使用，應(yīng)致力于降低因胃排空延遲而導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險。這可以通過調(diào)整術(shù)前飲食和/或優(yōu)化麻醉方案來實現(xiàn)，特別是在考慮對患者進(jìn)行快速序列誘導(dǎo)氣管插管的全身麻醉時。

a）對于那些基于臨床癥狀評估存在胃排空延遲風(fēng)險的患者，可以采用術(shù)前飲食調(diào)整（例如，術(shù)前至少24小時的清流質(zhì)飲食，這種做法在結(jié)腸鏡檢查和減肥手術(shù)中已有應(yīng)用。

b）如果在手術(shù)當(dāng)天對胃內(nèi)容物滯留有臨床顧慮， 可以采用床旁胃超聲技術(shù)來評估誤吸風(fēng)險。但需注意，這種技術(shù)的應(yīng)用可能受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源、操作者間差異和認(rèn)證要求等因素的限制。

c) 當(dāng)在手術(shù)當(dāng)天存在或確認(rèn)胃內(nèi)容物滯留的臨床顧慮時，醫(yī)療提供者應(yīng)與患者共同做出決策，權(quán)衡快速序列誘導(dǎo)全身麻醉以降低誤吸風(fēng)險與手術(shù)取消的利弊。

GLP-1RAs通過迷走神經(jīng)的膽堿能和肽能神經(jīng)遞質(zhì)抑制胃排空

GLP-1 受體激動劑引起的胃排空延遲可增加成人患者在全麻和深鎮(zhèn)靜期間發(fā)生反流和胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險，特別是進(jìn)行面罩通氣的患者，由于沒有充分的氣道保護(hù)性措施，出現(xiàn)誤吸反流的風(fēng)險更高。且使用 GLP-1 受體激動劑患者出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、消化不良、腹脹等，也預(yù)示著胃殘留內(nèi)容物增加，表明患者會存在誤吸反流的風(fēng)險。使用 GLP-1 受體激動劑的兒童患者在全麻手術(shù)或深鎮(zhèn)靜期間同樣存在誤吸反流的風(fēng)險。

總結(jié)以上：

• 盡管近年來GLP-1受體激動劑（GLP-1RAs）在治療各類代謝性疾病中的臨床應(yīng)用迅速增加， 但目前尚缺乏足夠的證據(jù)來指導(dǎo)圍手術(shù)期如何最佳管理這些治療。

• 隨著新型抗肥胖藥物，包括雙重和三重激動劑的問世，以及更多關(guān)于圍手術(shù)期管理這些治療的證據(jù)出現(xiàn)，本文件可能需要更新。

• 基于目前的藥理學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，這些建議適用于當(dāng)前含有GLP-1RA的藥物。因此，這份臨床實踐指南應(yīng)被看作是一種指導(dǎo)性文件，而非嚴(yán)格意義上的循證指南。

• 強(qiáng)調(diào)在共同決策的基礎(chǔ)上，平衡安全流程與代謝需求，以確保使用GLP-1RAs的患者能夠安全地繼續(xù)接受手術(shù)和程序性護(hù)理。

英國麻醉醫(yī)師協(xié)會、英國臨床糖尿病專家協(xié)會、英國肥胖和代謝手術(shù)學(xué)會 等聯(lián)合發(fā)布《成人使用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑、葡萄糖依賴性胰島素促進(jìn)肽激動劑及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑的擇期圍手術(shù)期管理：多學(xué)科共識聲明》