孩子被查出患有嚴(yán)重的川崎病時，高昂的治療費(fèi)使家里沒錢了，這時父母想起多年前給孩子購買的重疾險，本以為能靠它緩解經(jīng)濟(jì)壓力，卻沒料到保險公司拒賠的理由十分奇怪——僅僅因為二十年前孩子出生時Apgar評分是8分，竟成了如今拒賠的“理由。

在這樁看起來頗為離譜的重疾險拒賠糾紛當(dāng)中，都暗藏著哪些法律以及醫(yī)學(xué)方面的事？

作為專注保險理賠的律師，我結(jié)合下面這個案例為大家詳細(xì)解析。

二十年前，小明剛生下來那會兒，Apgar評分是8分，醫(yī)生那時候就說他身體狀況挺正常的

父母為給孩子多一份保障，在他幼年時投保了一份重疾險。

二十載光陰流轉(zhuǎn)后，小明悲催地被查出患有嚴(yán)重的川崎病，治療的時候，產(chǎn)生了不少的大額醫(yī)療費(fèi)用，

父母向保險公司提交理賠申請后，卻收到了拒賠通知。

保險公司那邊說，小明出生的時候的Apgar評分顯示他或許有潛在的健康問題，這可是保險合同里規(guī)定的免責(zé)情況。

而小明的爸媽覺得，8分算是正常的評分，孩子之前好些年身體都挺健康的，這一回生病跟出生時的評分壓根沒啥關(guān)系

想要弄明白這起糾紛的關(guān)鍵所在，那首先得知曉啥是川崎病，

川崎病也叫黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，是一種愛找上5歲以下兒童以及嬰幼兒的急性全身性血管炎性病癥，

它典型的癥狀有：持續(xù)發(fā)熱、眼結(jié)膜充血、口腔黏膜炎、多形性皮疹，還有手足硬性腫脹，指尖還會脫皮，

當(dāng)川崎病引發(fā)冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤、心包炎等心臟并發(fā)癥，或累及消化、神經(jīng)、呼吸等多系統(tǒng)時，就屬于嚴(yán)重川崎病，對孩子的健康威脅極大。

就像本案中的小明，已出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥，急需積極治療。

從醫(yī)學(xué)角度來說，眼下川崎病的發(fā)病原因還沒完全搞明白；大伙都覺得和病毒感染、遺傳這類因素有關(guān)，但根本就沒有醫(yī)學(xué)上的證據(jù)能表明它和出生時的Apgar評分有直接關(guān)聯(lián)。

這一塊兒，恰恰是判斷保險公司拒賠緣由合不合理的關(guān)鍵依據(jù)，

作為處理過大量保險理賠案件的律師，我發(fā)現(xiàn)類似這種保險公司以看似無關(guān)的理由拒賠的情況并不鮮見。就本案而言，保險公司將小明出生時的Apgar評分作為拒賠依據(jù)，從法律和實務(wù)角度分析，存在明顯不合理之處。

從法律角度來講，依據(jù)《中華人民共和國保險法》的相關(guān)規(guī)定，保險公司對于免責(zé)條款得履行明確的提示以及說明的義務(wù)。

要是保險合同里有“出生時相關(guān)指標(biāo)異常就免責(zé)”這類條款，在簽合同的時候，保險公司要是沒拿合理的方式提醒投保人，比如說沒用顯眼的字體標(biāo)出來、沒用讓人能看懂的話解釋條款內(nèi)容，那這個條款對投保人就不起作用。

在以往的保險理賠糾紛判例里，法院對保險公司有沒有盡到提示說明義務(wù)查得那叫一個嚴(yán)格，要是保險公司沒法拿出證據(jù)證明自己履行了這義務(wù)，一般就會判它得承擔(dān)理賠責(zé)任。

本案中保險公司以二十年前的正常評分作為拒賠理由，首先要證明其對相關(guān)免責(zé)條款履行了充分的提示說明義務(wù)，否則該拒賠理由難以成立。

從醫(yī)學(xué)與保險邏輯的關(guān)聯(lián)性來看，Apgar評分是對新生兒出生后即刻身體狀況的快速評估，滿分10分，8分均屬正常范圍，這意味著小明出生時身體狀況良好。

不過川崎病的發(fā)病機(jī)制與出生時那短暫的身體指標(biāo)并沒有直接關(guān)聯(lián)，但保險公司卻執(zhí)意將二者強(qiáng)行聯(lián)系起來，以此作為拒賠的理由，這不僅有悖于醫(yī)學(xué)常識，也違反了保險法中的近因原則。

近因原則要求保險事故與損害結(jié)果之間存在直接、有效的因果關(guān)系，本案中小明患嚴(yán)重川崎病的直接原因是疾病本身的致病因素，與出生時的正常評分無關(guān)，保險公司的拒賠理由顯然站不住腳。

不過保險理賠案子的復(fù)雜勁兒常常就藏在細(xì)節(jié)里頭，看著差不多的案子，沒準(zhǔn)兒就因為一個小細(xì)節(jié)搞得結(jié)果完全不一樣，下面這起案例就跟本案形成了很明顯的對比。

另一起嚴(yán)重川崎病的重疾險理賠糾紛中，保險公司以被保險人投保前有過輕微感冒就醫(yī)記錄但未如實告知為由拒賠，最終法院支持了保險公司的拒賠決定。

這是由于，在這個案子里，保險公司能夠證明，在投保的時候就已經(jīng)清楚地跟投保人說了要如實履行告知義務(wù)，而且被保險人確實沒如實說投保之前去看病的情況，違背了保險合同的關(guān)鍵義務(wù)。

而本案中，小明出生時8分的Apgar評分屬于正常范圍，并非異常健康問題，且保險公司難以證明其對相關(guān)免責(zé)條款盡到了合理提示說明義務(wù)，這也是兩案結(jié)果不同的關(guān)鍵所在。

由此能看出，個案的細(xì)節(jié)對于保險理賠糾紛的發(fā)展走向起到關(guān)鍵性的作用，

遇到這類重疾險拒賠糾紛時，很多當(dāng)事人會犯難，不知是自行處理還是找專業(yè)保險理賠律師協(xié)助辦理，實際上這類案件涉及醫(yī)學(xué)知識與保險法律，處理起來較為復(fù)雜

那何帆律師為何能更高效處理這類糾紛，是因為他有多方面經(jīng)驗積累：作為一名具有醫(yī)學(xué)背景的律師，能精準(zhǔn)解讀病歷中與理賠相關(guān)的關(guān)鍵信息；

曾擔(dān)任保險公司法律顧問的經(jīng)歷，讓何帆律師熟悉他們常用的拒賠理由及背后的漏洞；

而豐富的訴訟策略庫和曾審理大量保險糾紛的法官經(jīng)歷，更讓我能從多角度制定應(yīng)對方案，最大程度維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。

最后得再跟大家提個醒，每個保險理賠的案子都有它自己的獨(dú)特之處，就算看著案情差不多，這樣一丁點(diǎn)兒的差別——沒準(zhǔn)是合同條款里的那么一句話，又或者是病歷里的某一個記錄——都有可能讓結(jié)果差老鼻子遠(yuǎn)。

要是你碰到保險被拒賠這事兒，趕緊去問問專業(yè)的保險理賠律師，可別因為自己搞不定耽誤了維權(quán)的時機(jī)，