今天我們來聊一個(gè)很多老年朋友和家屬都特別關(guān)心的話題——當(dāng)高血壓遇上了“主動(dòng)脈瓣狹窄”，降壓藥該怎么吃？

這可不是個(gè)小問題。很多時(shí)候，醫(yī)生在開藥時(shí)都會(huì)反復(fù)斟酌，患者和家屬心里也七上八下。特別是其中一類我們非常熟悉的降壓藥，叫“鈣通道阻滯劑”（CCBs），比如我們常說的硝苯地平、氨氯地平（“地平”類藥物），關(guān)于它能不能用，一直存在著一些爭議。

今天，我們就借助一篇發(fā)表在國際心血管領(lǐng)域權(quán)威期刊《Circulation Journal》上的最新研究，把這個(gè)事兒給您說明白。

王大爺?shù)摹皟呻y處境”：一顆操勞的心臟

咱們先從一個(gè)生活中的例子說起。78歲的王大爺，有十幾年的高血壓病史，平時(shí)一直靠吃藥控制，血壓還算穩(wěn)定?？勺罱肽?，王大爺總覺得力不從心，以前能輕松走完的公園步道，現(xiàn)在走一半就胸悶氣短，得歇好幾次。上周，他在超市排隊(duì)結(jié)賬時(shí)，甚至眼前一黑，差點(diǎn)暈倒。

家人趕緊帶他去醫(yī)院，心臟彩超一做，問題找到了：重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并高血壓。

這是個(gè)什么概念呢？我們可以把心臟想象成一個(gè)房子的水泵，它負(fù)責(zé)把血液泵到全身。而“主動(dòng)脈瓣”就是這個(gè)水泵的總閥門，每次心跳，它就打開一次，讓血液順暢地流出去。

主動(dòng)脈瓣狹窄，就好比這個(gè)總閥門生銹了、老化了，只能打開一條小縫。 這下可苦了心臟這個(gè)“水泵”，它必須使出吃奶的勁兒，才能把血液從這條小縫里擠出去，長此以往，心臟就會(huì)越來越累，越來越疲憊。

而高血壓呢？相當(dāng)于連接水泵的那些水管（也就是我們的血管）內(nèi)部壓力本來就很高。

現(xiàn)在王大爺面臨的情況是：水泵（心臟）要費(fèi)力地把水?dāng)D過生銹的閥門（狹窄的主動(dòng)脈瓣），擠出去之后，還要面對壓力極高的水管（高血壓）。 這對心臟來說，簡直是“腹背受敵”，是一個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)。

醫(yī)生告訴王大爺，血壓必須控制好，不然心臟的負(fù)擔(dān)會(huì)更重。 但問題來了，用什么藥呢？

“地平”類藥物的“冤屈”：一個(gè)流傳已久的擔(dān)憂

在治療高血壓的藥物中，“地平”類藥物（CCBs）是絕對的“主力軍”，因?yàn)樗鼈兘祲盒Ч?，?yīng)用廣泛。 它們的工作原理，主要是讓全身的血管放松、舒張開來，血管管徑變寬了，壓力自然就降下來了。

但正是這個(gè)原理，讓醫(yī)生們在面對王大爺這樣的患者時(shí)，心里犯了嘀咕。

一個(gè)經(jīng)典的擔(dān)憂是：患者的主動(dòng)脈瓣這個(gè)“門”本來就開得很小了，心臟供血能力已經(jīng)受限。 如果這時(shí)候再用“地平”類藥物，把全身的血管一下子都放得太松，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致血壓“一瀉千里”，降得太低？ 血壓過低，大腦供血不足，患者就可能出現(xiàn)頭暈、乏力，甚至像王大爺那樣發(fā)生暈厥（醫(yī)學(xué)上稱為“Syncope”）。

正是因?yàn)檫@個(gè)擔(dān)憂，一些歐洲的心血管專家共識甚至不把“地平”類藥物作為這類患者的首選治療。 他們更推薦使用“普利”或“沙坦”類藥物（ACEi/ARB）。

那么，這個(gè)擔(dān)憂真的有必要嗎？“地平”類藥物在這些患者身上真的那么危險(xiǎn)嗎？在真實(shí)世界里，情況到底怎么樣？

打破常規(guī)：一項(xiàng)來自日本的大規(guī)?！皩?shí)況調(diào)查”

為了回答這個(gè)問題，來自日本多個(gè)心血管中心的專家們進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模的真實(shí)世界研究，也就是我們開頭提到的那篇論文。

這項(xiàng)研究的名字叫“CURRENT AS Registry-2”，他們觀察了2018年到2020年間，在日本21個(gè)醫(yī)療中心就診的3369名重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者。

研究人員從中篩選出了2460名同時(shí)患有高血壓、并且正在接受降壓治療的患者，作為他們的研究對象。

接下來，他們做了一件非常有意思的事：把這2460名患者分成了兩組：

“地平”組 (CCB group)：服用的降壓藥里包含“地平”類藥物，這組有1763人，占了總?cè)藬?shù)的71.7%。

“非地平”組 (No CCB group)：服用的降壓藥里不包含“地平”類藥物，這組有697人。

在分組的時(shí)候，研究人員發(fā)現(xiàn)了一個(gè)令人意外的現(xiàn)象：盡管過去的指南和共識對“地平”類藥物心存疑慮，但在現(xiàn)實(shí)的臨床工作中，超過七成的醫(yī)生都在給這類患者使用“地平”類藥物！ 這說明，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生看來，這類藥物或許并沒有傳說中那么可怕。

當(dāng)然，光看表面還不行。因?yàn)閮山M患者的原始情況可能不一樣。比如，“非地平”組里心衰、房顫的患者可能更多，醫(yī)生自然會(huì)避免使用“地平”。為了讓比較更公平，研究者們采用了一種叫做“傾向性評分匹配”的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

您可以簡單理解為，研究者為“地平”組的每一位患者，都在“非地平”組里找到了一個(gè)年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、其他疾病情況都極其相似的“雙胞胎”來進(jìn)行配對。最終，他們成功匹配出了兩組各643人的“鏡像”隊(duì)伍，這兩隊(duì)人除了用不用“地平”藥這一點(diǎn)不同外，其他方面都非常接近，可以直接進(jìn)行PK。

研究結(jié)果出爐：是時(shí)候?yàn)椤暗仄健鳖愃幬镎?/p>

經(jīng)過長達(dá)三年的跟蹤隨訪，激動(dòng)人心的結(jié)果出來了。

核心發(fā)現(xiàn)一：使用“地平”類藥物，并不增加長期風(fēng)險(xiǎn)。

研究人員最關(guān)心的主要終點(diǎn)是“全因死亡或因心力衰竭住院”的復(fù)合終點(diǎn)。 說白了，就是看哪一組患者在隨訪期間更容易出大事。

結(jié)果顯示，在3年的時(shí)間里：

“地平”組發(fā)生主要終點(diǎn)事件的累積發(fā)生率為38.3%。

“非地平”組的累積發(fā)生率為38.7%。

這兩個(gè)數(shù)字幾乎一模一樣！統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也證實(shí)，兩組之間沒有顯著差異。 這意味著，對于同時(shí)患有重度主動(dòng)脈瓣狹窄和高血壓的患者來說，服用“地平”類降壓藥，并不會(huì)比服用其他類型的降壓藥帶來更高的死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

核心發(fā)現(xiàn)二：大家最擔(dān)心的“暈倒”事件，極為罕見。

那么，那個(gè)讓醫(yī)生們最擔(dān)心的副作用——導(dǎo)致血壓過低而暈倒（Syncope）的情況呢？

研究數(shù)據(jù)給出了一個(gè)非常明確的答案：多慮了。在長達(dá)3年的觀察期內(nèi)，兩組患者發(fā)生暈厥的概率都非常非常低：

“地平”組的3年累積暈厥發(fā)生率僅為1.1%。

“非地平”組也只有1.0%。

這個(gè)概率，相當(dāng)于100個(gè)患者里，3年內(nèi)只有1個(gè)人會(huì)發(fā)生暈倒，而且用不用“地平”藥，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)都一樣低。 這個(gè)結(jié)果有力地證明，在真實(shí)世界中，只要醫(yī)生根據(jù)患者情況合理用藥，“地平”類藥物并不會(huì)輕易導(dǎo)致危險(xiǎn)的低血壓和暈厥。

研究人員還進(jìn)一步做了很多細(xì)致的分析，比如把患者按照是否接受了主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)（AVR）來分層，或者按照年齡、病情嚴(yán)重程度來分層，結(jié)果都驚人地一致：“地平”組和“非地平”組的風(fēng)險(xiǎn)沒有區(qū)別。

我們能從這項(xiàng)研究中學(xué)到什么？

這項(xiàng)數(shù)千人的大規(guī)模研究，就像一次精準(zhǔn)的“實(shí)戰(zhàn)演習(xí)”，給我們帶來了幾點(diǎn)非常重要的啟示：

放下“舊包袱”，客觀看待“地平”藥：研究結(jié)果告訴我們，對于患有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和高血壓的患者，我們不必再對“地平”類藥物“談虎色變”。它們是安全、有效的選擇之一。

降壓是硬道理，選對“兵器”同樣重要：對于這類患者，控制好血壓至關(guān)重要。 這項(xiàng)研究表明，“地平”類藥物可以作為我們武器庫中的一個(gè)重要選項(xiàng)，尤其是在需要聯(lián)合多種藥物才能把血壓降下來的患者中，它的地位不可或缺。

個(gè)體化治療，永遠(yuǎn)是核心：當(dāng)然，這項(xiàng)研究并不是說所有這類患者都必須用“地平”。醫(yī)學(xué)的魅力在于個(gè)體化。比如，研究也提醒我們，對于那些本身心臟收縮功能已經(jīng)很差（比如左室射血分?jǐn)?shù)減低，LVEF降低）的患者，還是應(yīng)該按照通用指南，謹(jǐn)慎使用“地平”類藥物。

謹(jǐn)慎監(jiān)測，尤其是對高危人群：雖然總體上暈厥風(fēng)險(xiǎn)很低，但研究也發(fā)現(xiàn)，那些最終出現(xiàn)暈厥的患者，往往是選擇了保守治療（未進(jìn)行手術(shù)）、以前有過中風(fēng)史或者需要透析的患者。 對于這些更高危的患者，醫(yī)生在使用任何降壓藥時(shí)，都應(yīng)該更加小心，從最小劑量開始，緩慢加量，并密切監(jiān)測血壓變化。

總而言之，這項(xiàng)研究就像一顆“定心丸”，它告訴我們，在治療主動(dòng)脈瓣狹窄合并高血壓這個(gè)棘手問題上，只要我們把血壓平穩(wěn)地控制住，無論是用“地平”類藥物，還是“普利”/“沙坦”類藥物，長期的安全性都是相似的。 治療的關(guān)鍵可能不在于糾結(jié)用哪一類藥，而在于把血壓這個(gè)“共同的敵人”管理好。

所以，如果有一天，您或您的家人像王大爺一樣，遇到了同樣的問題，當(dāng)醫(yī)生在綜合評估后，為您開出了“地平”類降壓藥時(shí)，請不必過分擔(dān)心和恐慌。這背后，已經(jīng)有了堅(jiān)實(shí)的科學(xué)證據(jù)作為支撐。

當(dāng)然，我們必須強(qiáng)調(diào)，任何關(guān)于用藥的決策，都必須由您的主治醫(yī)生根據(jù)您的具體情況來做出。這篇文章的目的是為了傳遞最新的醫(yī)學(xué)知識，幫助您更好地理解自己的病情和治療方案，而不是讓您自行換藥或停藥。

醫(yī)學(xué)，總是在不斷進(jìn)步的。正是這樣一項(xiàng)項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，才讓我們對疾病的認(rèn)識越來越深，治療的武器越來越多，也讓我們在面對疾病時(shí)，越來越有底氣。

參考資料：Yamamoto K, Takeji Y, Taniguchi T, Morimoto T, Shirai S, Kitai T, Tabata H, Ohno N, Murai R, Osakada K, Murata K, Nakai M, Tsuneyoshi H, Tada T, Amano M, Watanabe S, Shiomi H, Watanabe H, Yoshikawa Y, Nishikawa R, Obayashi Y, Toyofuku M, Tatsushima S, Kanamori N, Miyake M, Nakayama H, Nagao K, Izuhara M, Nakatsuma K, Inoko M, Fujita T, Kimura M, Ishii M, Usami S, Nakazeki F, Togi K, Inuzuka Y, Ando K, Komiya T, Ono K, Minatoya K, Kimura T; CURRENT AS Registry-2 Investigators. Safety of Calcium Channel Blockers in Patients With Severe Aortic Stenosis and Hypertension. Circ J. 2025 Aug 25;89(9):1528-1537. doi: 10.1253/circj.CJ-24-0771. Epub 2024 Dec 18. PMID: 39694497.