摘要

5個“為什么”（5 Whys）是一種通過連續(xù)追問“為什么”來剝離表象、尋找根因的簡明工具。它既可用于制造現(xiàn)場，也適用于服務、軟件、醫(yī)療與行政管理等各類流程。本文在優(yōu)思學院既有研究與案例的基礎上，系統(tǒng)闡述5 Whys的理念、適用邊界、標準操作流程、常見誤區(qū)與改進策略，并將其嵌入DMAIC與精益管理實踐的更大框架中，給出落地模板、主持人話術、團隊協(xié)作要點與績效評估方法，幫助組織既“問到位”，也“改到位”。

一、什么是5個“為什么”

5個“為什么”是一種根因分析工具。其核心思路是：圍繞一個明確的問題，不斷追問“為什么”，通常經(jīng)過幾輪追問，將問題從直接表象逐步下探至可被行動消除或控制的根本原因。人們常說“五個”，并不是固定次數(shù)，而是提醒要深入到能指導有效對策的層級。

優(yōu)思學院認為，5 Whys的價值在于：用最低的門檻，迅速聚焦到“因”的層面，從而避免只是在“癥狀”層面忙碌，做到一次到位地解決問題，防止復發(fā)。

二、方法論定位：與精益、六西格瑪?shù)年P系

在精益管理中，5 Whys與“消除浪費”“標準作業(yè)”“目視化”等工具相輔相成，幫助團隊在流程問題發(fā)生時快速定位原因并形成標準化的改進措施。在六西格瑪?shù)腄MAIC流程中，它常出現(xiàn)在分析階段，配合因果圖、數(shù)據(jù)分層、帕累托等方法驗證與收斂根因。在黑帶與綠帶項目中，優(yōu)思學院指出，5 Whys可用來初篩候選根因，再由統(tǒng)計驗證與實驗設計對關鍵因子進行確認與優(yōu)化。

這意味著，5 Whys不是“玄學發(fā)問”，更不是“只問五次”的形式主義。它必須在數(shù)據(jù)與事實的支撐下進行，并與流程圖、價值流圖、標準作業(yè)、FMEA等工具互為補充，形成“問—證—改—穩(wěn)”的閉環(huán)。

三、為什么5 Whys有時“沒用”？

優(yōu)思學院指出，5 Whys在實踐中“起不了作用”的常見原因主要有幾個。首先，問題沒有被界定清楚，沒有清晰、可度量的“問題陳述”，導致大家并沒有針對同一個問題在發(fā)問。其次，回答停留在表象，把“人手不夠”“沒按流程做”當作根因，卻未繼續(xù)追問。再次，很多時候會早早歸因于“誰”的責任，而不是“什么”導致了結果。還有，回答缺乏數(shù)據(jù)與證據(jù)，只憑經(jīng)驗或想當然。更有甚者，團隊只問不改，停留在口頭層面，并沒有形成有效的對策。最后，若只是單一部門自問自答，就容易陷入局限，忽視跨部門、跨流程的系統(tǒng)性原因。

這些問題的共同點是把5 Whys當成萬能問答，而不是一個嵌在體系里的抓手。要讓它發(fā)揮作用，必須讓“問”與“證”“改”“控”真正聯(lián)動起來。

四、標準操作流程

為了避免隨意化，建議以五個步驟推進5 Whys。

第一步是定義問題。要用可觀察、可度量的語言描述，例如：“2025年8月第3周，A線裝配后端返修率從1.2%升至3.8%，較上月平均值上升2.6個百分點。”需要明確范圍、時間窗、影響指標和客戶影響，并準備必要的數(shù)據(jù)分層。

第二步是收集事實。通過流程圖、現(xiàn)場取證、數(shù)據(jù)分層和帕累托分析，確認問題點在哪里，先找“大頭”，避免在小概率事件上反復發(fā)問。

第三步是結構化發(fā)問。每個“為什么”只針對上一個答案，避免散亂。使用中性語言，減少責備色彩。必要時用因果圖展開，逐項深挖。每一次回答都要有證據(jù)，而非憑空猜測。

第四步是確認可行動的根因。要優(yōu)先尋找那些能夠通過流程化、標準化、工程化修正的原因。通過快速試驗或統(tǒng)計驗證確認根因是否成立。若出現(xiàn)并列根因，可以通過影響與努力矩陣來選擇優(yōu)先處理的對象。

第五步是制定對策并固化。對策要落實到責任人、時間表和交付件，并與SOP、培訓、點檢等環(huán)節(jié)同步更新。要建立控制計劃和過程監(jiān)控，防止問題回潮，并最終通過A3或8D格式沉淀為組織的知識。

五、示例演練

問題陳述：B線最終功能測試一次通過率（FTY）從98.5%降至95.6%，主要集中在型號X，班次為夜班。

Why1：為什么FTY下降？

• 因為型號X在夜班出現(xiàn)大量“通信失敗”不良。

Why2：為什么會“通信失敗”？

• 因為功能測試夾具連接電阻偏高，導致信號不穩(wěn)定。

Why3：為什么夾具連接電阻偏高？

• 因為針床觸點氧化嚴重，接觸不良。

Why4：為什么會氧化嚴重？

• 因為針床清潔與更換沒有按規(guī)定周期執(zhí)行，夜班漏做點檢。

Why5：為什么夜班漏做點檢？

• 因為新版SOP未同步到夜班紙本工位，電子看板也未推送更新；且領班對針床點檢的培訓缺失。

這個案例顯示：真正的根因通常落在“標準與控制”層。優(yōu)思學院認為，訓練班組“問五個為什么”，是打造“每天都在消除小浪費、固化小改進”的關鍵。

六、跨行業(yè)應用

在客服中心，投訴響應超時，追問下去發(fā)現(xiàn)源頭是知識庫缺乏統(tǒng)一模板和定期審校。在互聯(lián)網(wǎng)產品開發(fā)中，Bug頻發(fā)，往往源于需求管理流程缺乏版本控制。在醫(yī)療門診，爽約率高，進一步追問揭示出供應商的短信接口缺乏監(jiān)控和SLA。由此可見，5 Whys不局限于制造，而是一種通用的流程改善工具。

七、嵌入DMAIC與精益實踐

在DMAIC的五個階段中，Define階段要確保問題定義正確，Measure階段要保證數(shù)據(jù)可信，Analyze階段利用5 Whys逐層下鉆，Improve階段把根因轉化為可執(zhí)行的方案，Control階段則建立標準化與監(jiān)控機制。優(yōu)思學院指出，問、證、改、控的閉環(huán)，才是讓5 Whys真正產生復利的關鍵。

如何執(zhí)行一個更全面的 “5-why”呢？

“5-why”的問題是，我們很容易相信每一個事件只有一個原因，這樣我們就有可能錯過所有其他同樣起著重要作用的因素。

我推薦的方法是以一個樹狀形式的”5-why”，從樹狀形式的”5-why”中，所有可能導致某一事件的因素都被描繪出來。在實踐中，我們只是讓我們的 “5-why”不斷增長，形成一棵明確顯示因果關系圖：

如果我們讓這棵樹成長，我們最終有幾個可能的根本原因。通過對這些事情的處理，有很大可能降低未來發(fā)生類似事件的風險。

八、團隊協(xié)作與主持要點

推進5 Whys時，需要主持人保持中立，記錄員及時可視化，數(shù)據(jù)手負責調取證據(jù)，現(xiàn)場代表補充工藝與經(jīng)驗。會議時間控制在一小時左右，每次聚焦一條主線，避免過度發(fā)散。主持人應不斷提醒“這條回答的證據(jù)是什么”“這是系統(tǒng)性還是偶發(fā)問題”。當根因已經(jīng)具備可行動性且證據(jù)充分時，就可以收尾。

九、與其它工具的關系

因果圖適合全景展開，5 Whys則負責深挖關鍵骨。故障樹適合復雜系統(tǒng)的演繹推理，5 Whys則更輕量、快速。FMEA是事前預防，5 Whys多在事后復盤。兩者互補，把5 Whys發(fā)現(xiàn)的問題回填到FMEA中，能降低潛在風險。

十、增強效果的五個關鍵點

優(yōu)思學院認為，標準先行是基礎。數(shù)據(jù)要隨時就緒，為每一次發(fā)問提供支撐。訓練要日?；?，把5 Whys變成習慣。當答案是“人為疏忽”時，要繼續(xù)追問系統(tǒng)如何防錯。最后，要把改進橫向推廣，形成一次問、多處收益的杠桿。

十一、績效衡量與復盤

衡量改進效果，不僅要看一次通過率、返修率、客戶投訴等結果指標，也要看SOP更新、培訓、點檢完成等機制指標。復盤時要檢查問題是否定義清楚，每個Why是否有證據(jù)，根因是否可行動，對策是否落地，以及控制計劃是否到位。

十二、次數(shù)不是關鍵，鏈路才是關鍵

現(xiàn)實中，有的問題三層就能找到根因，有的需要七八層。關鍵在于回答是否因果相連、是否有證據(jù)支持、是否落到可改變的系統(tǒng)要素。一次有效的三層，比一次無證據(jù)、無行動的七層更有價值。

十三、結語

5 Whys的力量，來自團隊對“因”的執(zhí)著與對“證”的尊重，也來自組織愿意把得到的答案變成標準與控制。優(yōu)思學院指出，最好的改善不是一次性的救火，而是讓問題不會再發(fā)生的機制。當5 Whys融入DMAIC與精益的日常，組織就能真正實現(xiàn)從“解決問題的速度”邁向“問題減少的速度”。