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糖心腎論壇在保山盛大召開，進(jìn)一步推動慢病綜合管理策略落地。

2025年8月30日 ，“糖心共管，心腎同治——糖心腎綜合管理論壇”在保山隆重召開。本次會議特邀昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院蔣紅櫻教授擔(dān)任大會主席，匯聚了內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科等多學(xué)科專家，圍繞糖尿病合并高血壓的管理新格局、心腎共管策略、血脂個體化管理及高鉀血癥監(jiān)測等熱點(diǎn)議題展開深入探討。本文整理會議重點(diǎn)，以饗讀者。

醫(yī)藥協(xié)同，助力醫(yī)院診療高質(zhì)量發(fā)展

會議伊始，云南省第三人民醫(yī)院張玲教授深入分享了以“三醫(yī)聯(lián)動”驅(qū)動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新路徑?！叭t(yī)聯(lián)動”即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三大領(lǐng)域的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革。它將醫(yī)保從被動的“付錢者”轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)略性的“購買者”，通過支付方式改革等手段，推動醫(yī)院從粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式增長。最終目標(biāo)是構(gòu)建更優(yōu)質(zhì)、高效、可持續(xù)的衛(wèi)生健康服務(wù)體系，切實回應(yīng)人民群眾從“看得上病”到“看得好病”的需求升級[1]。

指南引領(lǐng)，糖尿病合并高血壓管理新格局

云南省第三人民醫(yī)院桂莉教授對《2025年糖尿病合并高血壓患者管理指南》[2]進(jìn)行了解讀，強(qiáng)調(diào)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)實現(xiàn)從“血糖管理”向“糖心腎綜合管理”的轉(zhuǎn)變。指南推薦該類患者使用具有心腎獲益的藥物，如鈉－葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）和二甲雙胍。指南推薦對于有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的2型糖尿病患者，SGLT2i可作為優(yōu)選治療藥物，除非有禁忌證。同時SGLT2i可顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險。在合并慢性腎臟?。–KD）的2型糖尿病患者，根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）≥30 mL/min/1.73 m2進(jìn)行藥物治療評估，可以優(yōu)先使用腎臟獲益明確的SGLT2i[2]。

圖：《糖尿病合并高血壓患者管理指南》相關(guān)推薦[2]

CKM綜合管控，如何實現(xiàn)Treat to success

昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院李博一教授重點(diǎn)介紹了以心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合管控為核心的“Treat to Success”管理理念。研究表明，糖尿病具有顯著的“代謝記憶”效應(yīng)，早期嚴(yán)格控糖對患者遠(yuǎn)期心腎獲益至關(guān)重要[3]?；诙囗椥难芙Y(jié)局研究（CVOT）證據(jù)，糖尿病治療理念已從傳統(tǒng)的“以血糖為中心”全面轉(zhuǎn)向“以心腎結(jié)局為中心”的綜合管理[4]。

《2025年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]及中國《國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）》[6]均明確推薦糖尿病患者合并心腎風(fēng)險患者優(yōu)選SGLT2i作為一線治療。MMC指南還建議，對生活方式干預(yù)后糖化血紅蛋白（HbA1c）仍≥7.5%的患者應(yīng)起始聯(lián)合治療，首選二甲雙胍與SGLT2i聯(lián)合方案，固定復(fù)方制劑（FDC）可進(jìn)一步提高依從性。值得注意的是，若兩藥聯(lián)合血糖仍不達(dá)標(biāo)，可采用SGLT2i+二甲雙胍+二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）的三藥聯(lián)合方案[6]。李博一教授指出，早期進(jìn)行CKM綜合管理，并貫徹“Treat to Success”理念，有望改善糖尿病患者的長期心腎預(yù)后。

圖：2025ADA指南相關(guān)推薦[5]

探討個體化血脂管理策略

云南省第一人民醫(yī)院趙燕教授解讀了《2024年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）慢性冠脈綜合征（CCS）指南》[7]，強(qiáng)調(diào)指南始終明確一個核心“不變”的原則：他汀類藥物一直是降脂治療的基石。為實現(xiàn)“上醫(yī)治未病”的早期防控理念，結(jié)合生物標(biāo)志物與影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行個體化風(fēng)險評估十分重要，有助于早期識別ASCVD高危人群，并進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)[7]。在治療目標(biāo)上，指南制定了更嚴(yán)格的目標(biāo)，推薦“雙達(dá)標(biāo)”，即以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.4mmol/L且較基線降幅>50%為治療目標(biāo)。在他汀類藥物選擇上，瑞舒伐他汀被證實具有強(qiáng)效降脂、延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展和穩(wěn)定斑塊的作用[8-11]。趙燕教授表示2024 ESC指南推動血脂管理進(jìn)入“個體化、精準(zhǔn)化、早期化”的新階段。臨床通過踐行風(fēng)險評估與強(qiáng)化他汀治療相結(jié)合的策略，有望顯著提升ASCVD的防治水平，改善患者長期預(yù)后。

圖：2024 ESC CCS指南相關(guān)推薦[7]

從中外指南看血鉀管理的重要性

大理市第一人民醫(yī)院李麗萍教授分享了中國CKD及血液透析（HD）患者高鉀血癥的疾病負(fù)擔(dān)與管理現(xiàn)狀。我國當(dāng)前血鉀檢測頻率嚴(yán)重不足[12]，針對這一管理缺口，國內(nèi)外指南一致推薦強(qiáng)化血鉀監(jiān)測。《中國維持性血液透析患者高鉀血癥管理指南》推薦每1-3個月檢測一次，有條件應(yīng)每月一次[13]；《改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）腎臟疾病血鉀異常管理討論會共識》則建議對于有高鉀血癥風(fēng)險患者在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）開始之前和之后1-2周，檢測血鉀濃度[14]。

圖：我國高鉀血癥患者復(fù)查率低，需提高檢測頻率[12]

在治療方面，研究證實新型鉀離子結(jié)合劑環(huán)硅酸鋯鈉（SZC）1小時可起效并降低血鉀0.2 mmol/L，4小時降低0.5mmol/L，維持28天血鉀達(dá)標(biāo)率高達(dá)90%，且降低了73%緊急透析的風(fēng)險[15]。實現(xiàn)近九成患者12個月長期血鉀達(dá)標(biāo)，長期治療1年可使88%的患者血鉀維持在<5.1 mmol/L，且87%的患者無需減少RAASi劑量，且安全性良好；每天5g的SZC維持治療，28天低血鉀發(fā)生率為0%[16]。李麗萍教授表示，通過提高檢測頻率、遵循指南推薦監(jiān)測節(jié)點(diǎn)，并合理應(yīng)用SZC等新型藥物，可有效控制血鉀水平，改善CKD和HD患者預(yù)后，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

專題討論環(huán)節(jié)

指南推薦早期強(qiáng)化治療與臨床實踐的差異

關(guān)于指南推薦早期強(qiáng)化與臨床多藥聯(lián)用偏好之間的差異，保山市人民醫(yī)院王武邦教授、桂莉教授和李博一教授討論表示，這種差異并非矛盾，指南推薦的是一種“積極、盡早達(dá)標(biāo)”的治療理念和策略，而臨床多藥聯(lián)用是實現(xiàn)這一策略的具體手段之一。對于HbA1c較高、血糖控制不佳的門診患者，臨床常優(yōu)先選擇雙藥或三藥聯(lián)合治療，以避免單藥療效不足或起效緩慢的問題。復(fù)方制劑因使用方便、患者依從性高在臨床上更受青睞。DPP-4i雖安全性良好、副作用少，但單用時降糖強(qiáng)度有限，常需與二甲雙胍、SGLT2i等聯(lián)用以增強(qiáng)療效。專家強(qiáng)調(diào)個體化治療是關(guān)鍵，需綜合考慮患者血糖特點(diǎn)、肝腎功能、經(jīng)濟(jì)狀況及藥物可及性。此外，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，尊重其治療偏好，在安全有效的前提下共同制定治療方案。

高伴糖患者綜合管理及SGLT2i應(yīng)用問題

大理市第一人民醫(yī)院李麗萍教授、保山市人民醫(yī)院王冰潔教授和蔣紅櫻教授表示，針對高血壓合并糖尿病等復(fù)雜共病患者的綜合管理，應(yīng)重視全面?？企w檢和長期動態(tài)監(jiān)測，包括血糖、血壓、血脂及尿微量白蛋白等指標(biāo)，并加強(qiáng)生活方式干預(yù)與心理支持。在合并CKD的患者中使用SGLT2i時，其雖可能引起短期內(nèi)eGFR一過性下降，但這是腎臟血流動力學(xué)的適應(yīng)性調(diào)整，不應(yīng)簡單視作腎功能惡化而停藥，應(yīng)密切監(jiān)測腎功能變化。另外，即使患者肌酐水平較高，在充分溝通后從小劑量起始SGLT2i仍可顯著延緩腎病進(jìn)展。專家一致認(rèn)為，需推行治療前移、多學(xué)科協(xié)作與個體化用藥，注重醫(yī)患溝通與人文關(guān)懷，以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

斑塊篩查在血脂管理中的價值

趙燕教授、王武邦教授、桂莉教授與李博一強(qiáng)調(diào)專家討論表示，斑塊篩查對于中國血脂規(guī)范管理具有重要的臨床意義，是評估動脈粥樣硬化風(fēng)險和預(yù)防心腦血管終點(diǎn)事件的關(guān)鍵手段。篩查方式應(yīng)遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)、從簡便到復(fù)雜的原則，首選頸動脈超聲進(jìn)行初篩，異常者進(jìn)一步行冠狀動脈CT血管造影（CTA）等檢查。一旦發(fā)現(xiàn)斑塊陽性，無論基線血脂水平，均應(yīng)視為動脈粥樣硬化高風(fēng)險人群，立即啟動他汀類藥物治療。

專家共同呼吁推廣“1308070261824”這一綜合管理目標(biāo)數(shù)字口訣，即“血壓控制在130/80 mmHg；HbA1c控制在 7.0%；對于沒有ASCVD的糖尿病患者，其LDL-C應(yīng)控制在2.6 mmol/L以下，對于已經(jīng)患有ASCVD的極高危患者，其LDL-C需要控制得更嚴(yán)格，應(yīng)降至1.8 mmol/L以下；體質(zhì)指數(shù)（BMI）的控制上限為24”。這一目標(biāo)有助于提升臨床對血壓、血糖及血脂的協(xié)同管控意識。

高鉀患者管理現(xiàn)狀與指南差距分析

高鉀血癥管理在臨床實踐與指南推薦間存在顯著差距，李麗萍教授、王冰潔教授、蔣紅櫻教授指出，其根源主要在于患者依從性不足、長期隨訪監(jiān)測體系不完善及醫(yī)療資源分配問題。盡管指南建議定期檢測高危人群，但慢性腎病患者常因“老病號”心態(tài)及認(rèn)知不足，就醫(yī)不便等因素而難以嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致監(jiān)測中斷和風(fēng)險驟增。專家結(jié)合臨床案例強(qiáng)調(diào)，高鉀血癥起病隱匿但可致命，尤其易引發(fā)嚴(yán)重心律失常甚至猝死，需通過醫(yī)藥聯(lián)合門診、患者群管理、社區(qū)義診及多渠道宣教提升患者對高血鉀危害的認(rèn)知。此外，專家還呼吁建立更系統(tǒng)、人性化的長效隨訪機(jī)制，以縮小指南與實踐的差距。

三醫(yī)聯(lián)動推動CKM專題討論

會議最后，與會專家表示心血管內(nèi)科對高血糖問題的高度重視，尤其是當(dāng)高血糖與高血脂、高齡、吸煙等因素共存時，患者心血管風(fēng)險顯著上升，往往需要多學(xué)科協(xié)同管理甚至介入治療。另外，慢性腎臟病晚期合并心臟問題及電解質(zhì)紊亂的管理尤為復(fù)雜，需要平衡多種治療目標(biāo)。中國心血管疾病發(fā)病率持續(xù)攀升，與肥胖、高血壓、糖尿病等代謝性疾病密切相關(guān)。對此，多學(xué)科合作以及患者教育、長期依從性管理是控制風(fēng)險的關(guān)鍵。通過綜合防控策略，借鑒國際經(jīng)驗，有望早日迎來中國心血管疾病的拐點(diǎn)。

總結(jié)

當(dāng)前慢病管理正從單一指標(biāo)管控向“糖心腎共管”的整體模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)以心腎結(jié)局為中心。同時，指南的更新推動臨床實踐不斷優(yōu)化，SGLT2i、GLP-1RA等具有心腎獲益的藥物成為糖尿病合并慢性心衰和（或）CKD等共病患者的優(yōu)先選擇。通過多學(xué)科協(xié)作、患者教育與個體化治療，有望為中國心血管與代謝性疾病防控迎來拐點(diǎn)提供支撐。

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