導語

患者高墜傷，血壓下降太快死亡，大三甲未探明病因構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故。

近日，中國裁判文書網(wǎng)公布了云南省曲靖市中級人民法院的一份有關(guān)醫(yī)療損害的民事判決書，引發(fā)熱議。

事件經(jīng)過

2023年4月28日12時15分，患者因高處墜落傷由120急救車送至曲靖市第一人民醫(yī)院急診科救治。據(jù)陪同工友陳述，患者在1小時前從約2米高處墜落，曾出現(xiàn)意識不清、抽搐等癥狀，但無大小便失禁及嘔吐現(xiàn)象。在120急救車轉(zhuǎn)運途中，患者意識逐漸轉(zhuǎn)為清楚，自訴下胸部和上腹部疼痛，無惡心嘔吐、頭痛頭暈、呼吸困難等不適癥狀。患者既往有高血壓病史4年，具體血壓控制情況不詳。

入院后，醫(yī)院對患者進行了全面的體格檢查。檢查結(jié)果顯示：體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓124/42mmHg，血氧飽和度91%?；诔醪綑z查結(jié)果，醫(yī)院作出了"1.胸腹部損傷；2.閉合性顱腦損傷可能"的初步診斷。醫(yī)院按照標準創(chuàng)傷救治流程，立即給予開通靜脈通道、平衡液1000ml靜滴、心電監(jiān)護、吸氧等急救措施，同時急診完善血細胞分析及頭胸腹部CT檢查。

12時45分，急診血常規(guī)檢查結(jié)果回報：白細胞數(shù)14.9×10^9/L，中性粒細胞百分比80.4%，這些指標提示患者存在應(yīng)激反應(yīng)或感染可能。13時17分，患者完成CT檢查返回搶救室，此時生命體征相對平穩(wěn)。13時40分，CT檢查報告正式出具，結(jié)果顯示：顱內(nèi)未見明顯血腫及腦挫裂傷；雙側(cè)肋骨等骨性胸廓未見明顯骨折（建議3周后復查排除隱匿性骨折）；左室稍增大，升主動脈增寬；雙肺背側(cè)少許滲出；右肺中葉結(jié)節(jié)，多考慮增殖灶；肝膽胰脾、雙腎、膀胱、前列腺CT平掃未見異常。

14時00分左右，搶救室護士監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者血壓降低。立即查看患者情況：神志清楚，但精神較差，脈搏109次/分，血壓87/42mmHg，呼吸18次/分，血氧飽和度97%（吸氧狀態(tài)下）。醫(yī)護人員立即行床旁心電圖檢查，結(jié)果顯示心電圖大致正常。隨即加快補液速度，并請急診ICU急會診。會診醫(yī)師建議復查血常規(guī)、行心肌酶、電解質(zhì)檢查及腹部增強CT檢查。

14時22分，醫(yī)護人員遵醫(yī)囑完善急診心肌標志物檢查。14時25分，心電圖檢查顯示：竇性心律不齊，正常范圍心電圖；左心室高電壓（RV5＞2.5mv）；部分導聯(lián)ST段改變：ST、aVL、Ⅱ，Ⅲ，aVF，V1，V2，V3，V4，V5，V6＞0.05mv。這些心電圖改變提示患者可能存在心肌缺血或損傷。

15時00分，患者神志清楚，精神差，脈搏84次/分，血壓85/41mmHg，呼吸20次/分，血氧飽和度99%（吸氧狀態(tài)下）。醫(yī)療團隊給予生理鹽水30ml+多巴胺200mg微量泵泵入維持升壓，此時患者訴腹痛加重，伴大汗淋漓，醫(yī)護人員立即采血行心肺五項檢查。

15時17分，患者病情急劇惡化，突發(fā)抽搐、口唇顏面紫紺，意識轉(zhuǎn)為深昏迷，脈搏107次/分，血壓43/24mmHg，呼吸10次/分，血氧飽和度81%（吸氧狀態(tài)下）。醫(yī)療團隊立即予氣管插管搶救。15時18分，患者脈搏進一步下降至57次/分，血壓測不出，呼吸8次/分，血氧飽和度53%（氣管插管球囊通氣狀態(tài)下）。醫(yī)護人員立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，靜脈注射鹽酸腎上腺素、硫酸阿托品等搶救藥物。

15時36分，心肌標志物檢測結(jié)果回報：Myo482ng/ml，BNP127pg/ml，D-Dimer＞5000ng/ml。15時48分，再次檢測心肌標志物：肌紅蛋白588.0ng/ml，肌鈣蛋白10.101ug/L。這些指標明顯異常，提示患者存在嚴重心肌損傷。盡管醫(yī)護人員持續(xù)搶救至18時27分，患者呼吸心跳始終未恢復，心電圖呈一直線，最終宣布臨床死亡。

鑒定結(jié)論

患者死亡后，醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十八條規(guī)定，出具《尸檢建議書》，明確告知家屬可通過尸檢明確死亡原因。患者配偶在告知書上簽字確認，但最終未進行尸檢。醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）》載明了多種可能死亡原因：1.心源性猝死；2.心臟損傷可能；3.血管損傷可能；4.胸部損傷；5.低血壓；6.竇性心律失常；7.高血壓病史。

2024年3月28日，曲靖市衛(wèi)生健康委員會正式受理本案醫(yī)療事故爭議申請，并委托曲靖市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。2024年4月9日，曲靖市醫(yī)學會作出曲靖醫(yī)鑒[2024]12號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，鑒定結(jié)論為：本案屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。

曲靖市第一人民醫(yī)院對初次鑒定結(jié)論不服，向曲靖市衛(wèi)生健康委員會提出再次鑒定申請。2024年7月11日，云南省醫(yī)學會作出云醫(yī)會醫(yī)鑒字[2024]39號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。該鑒定書詳細指出了醫(yī)方存在的過失行為：首先，患者入院后醫(yī)方對患者病情變化評估、觀察與處置存在不足；其次，患者血壓進行性下降后未進行相應(yīng)檢查（床旁胸腹部超聲，復查血常規(guī)）；第三，診療方案不夠完善；第四，相應(yīng)醫(yī)療文書記錄不規(guī)范，如2023年4月28日12時21分急診門診病歷中記錄的初步診斷與入院實際情況不符。

關(guān)于患者死亡原因，鑒定書明確指出：因未行尸檢，確切死亡原因難以確定?？赡艿脑虬ǎ褐鲃用}夾層破裂、心源性猝死、顱腦外傷、實質(zhì)臟器破裂、失血性休克可能。鑒定結(jié)論認定：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方應(yīng)承擔次要責任。

法院判決

一審法院經(jīng)審理認定，被告曲靖市第一人民醫(yī)院為患者提供診療服務(wù)過程中存在過錯，過錯與患者病情持續(xù)進展之間有一定因果關(guān)系，應(yīng)承擔賠償責任。根據(jù)鑒定結(jié)論，綜合本案實際情況，判定被告承擔30%賠償責任。

經(jīng)一審法院詳細核定，原告方各項損失包括：醫(yī)療費2590.73元、死亡賠償金871260元（按照2023年云南省城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入43563元標準計算20年）、被扶養(yǎng)人生活費35415元、喪葬費56454元（按照2023年云南省職工平均工資112908元計算）、鑒定費2000元、120急救車費520元，以上合計968239.73元。另酌情支持精神損害撫慰金10000元。最終判決被告賠償300472元（968239.73元×30%＋10000元）。

曲靖市第一人民醫(yī)院不服一審判決，向云南省曲靖市中級人民法院提起上訴。上訴理由包括多個方面：首先，認為云南省醫(yī)學會鑒定程序違法，未抽取法醫(yī)參加鑒定，違反《醫(yī)療事故處理條例》第二十五條和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第二十一條規(guī)定；其次，強調(diào)死亡原因不明，認定醫(yī)院承擔次要責任沒有依據(jù)；第三，認為患者自身病情變化快是導致死亡的根本原因；第四，指責一審法院不準許進行醫(yī)療損害司法鑒定錯誤；第五，對賠償數(shù)額計算提出異議，特別是對520元醫(yī)療費和被扶養(yǎng)人生活費的認定存在爭議。

針對醫(yī)療費520元，上訴人認為被上訴人沒有提供正式發(fā)票，且從繳費時間上來看，此時患者已經(jīng)死亡，不存在醫(yī)療費。針對被扶養(yǎng)人生活費35415元，上訴人認為被上訴人既未舉證證實患者母親喪失勞動能力又無其他生活來源，也未舉證證實患者母親生育幾個子女，不排除存在其他撫養(yǎng)義務(wù)人。

二審法院組成合議庭，于2025年7月16日立案后，公開進行了審理。經(jīng)審理查明，二審中當事人沒有提交新證據(jù)，二審查明的法律事實與一審確認的法律事實一致。

針對上訴人的上訴理由，二審法院逐一進行了認定：

首先，關(guān)于鑒定程序是否違法的問題。二審法院認為，《醫(yī)療事故處理條例》第二十五條和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第二十一條雖然規(guī)定"涉及死因、傷殘等級鑒定的，應(yīng)當從專家?guī)熘须S機抽取法醫(yī)參加專家鑒定組"，但本案中的鑒定屬于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而非純粹死因鑒定。更重要的是，在進行醫(yī)療事故鑒定時，作為專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的上訴人明確表示不抽取法醫(yī)參與鑒定，應(yīng)當對自己的民事行為承擔相應(yīng)法律后果。因此，未抽取法醫(yī)參加鑒定并不違反相關(guān)規(guī)定。

其次，關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的必要性。二審法院指出，醫(yī)療事故鑒定的目的是通過專業(yè)分析，判斷醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在診療過程中是否存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、診療規(guī)范的行為，判定損害后果與診療行為的因果關(guān)系。云醫(yī)會醫(yī)鑒字[2024]39號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書已經(jīng)對醫(yī)方過失、因果關(guān)系、責任程度做出了明確認定，一審法院可以參考該鑒定書的內(nèi)容結(jié)合本案實際作出裁決，已喪失再進行醫(yī)療損害鑒定的必要性。

第三，關(guān)于尸檢與責任認定的關(guān)系。二審法院強調(diào)，醫(yī)療事故鑒定書已經(jīng)對患者身體狀況、家屬未進行尸檢、醫(yī)方過失診療行為進行了全面、細致的認定。在已經(jīng)明確醫(yī)方構(gòu)成醫(yī)療事故、且與損害后果存在一定因果關(guān)系、醫(yī)方承擔次要責任的情形下，尸檢并非判斷責任承擔的唯一方法。鑒定書也并未認定醫(yī)方是導致死亡的根本原因，僅認定了醫(yī)方的次要責任。

第四，關(guān)于賠償數(shù)額的認定。針對醫(yī)療費520元，二審法院認為被上訴人提交了患者死亡當日門診繳費憑證，證實救治過程中產(chǎn)生了該筆費用，一審認定該筆醫(yī)療費用并無不當。針對被扶養(yǎng)人生活費，患者母親1943年8月29日出生，屬于已經(jīng)超過80周歲的老人，一審認定其無其他生活來源又喪失勞動能力并無不當；且患者母親戶口登記信息、居民小組出具的關(guān)系證明已經(jīng)能夠證實其有四個子女。因此，上訴人主張被扶養(yǎng)人生活費計算錯誤的主張不予支持。

二審法院最終認定，曲靖市第一人民醫(yī)院的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十七條第一款第一項規(guī)定，判決如下：駁回上訴，維持原判。二審案件受理費100元，由上訴人曲靖市第一人民醫(yī)院負擔。本判決為終審判決。