房顫作為臨床最常見的心律失常，其隱匿性和危害性并存。許多患者在確診時(shí)已出現(xiàn)腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，這提醒臨床醫(yī)生必須重視房顫的一級(jí)預(yù)防。如何通過干預(yù)可控危險(xiǎn)因素來預(yù)防房顫發(fā)生，已成為當(dāng)前心律失常防治的重要課題。

房顫一級(jí)預(yù)防：從源頭控制 高血壓管理：預(yù)防房顫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

高血壓是房顫最重要的可控危險(xiǎn)因素之一。LIFE試驗(yàn)的里程碑式發(fā)現(xiàn)顯示，收縮壓每降低10 mmHg，房顫發(fā)生率降低17%。這一結(jié)果強(qiáng)調(diào)了積極降壓治療在房顫預(yù)防中的核心作用。

針對(duì)房顫預(yù)防的降壓治療需要個(gè)體化方案制定。研究表明，ACEI或ARB類藥物在預(yù)防房顫方面可能具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，這與其在心房重構(gòu)抑制方面的作用機(jī)制相關(guān)。對(duì)于大多數(shù)成年人，治療后收縮壓目標(biāo)值應(yīng)控制在120-129 mmHg。對(duì)于心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者，收縮壓<120 mmHg的強(qiáng)化治療可能進(jìn)一步降低房顫風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病防控：新藥物帶來新希望

糖尿病患者房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的1.87倍，且病程每增加一年，房顫風(fēng)險(xiǎn)增加3%。血糖波動(dòng)導(dǎo)致的心肌凋亡和纖維化是房顫發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。強(qiáng)化降糖治療可顯著減少糖尿病患者房顫發(fā)病率，建議將糖化血紅蛋白控制在6%以下。

SGLT2抑制劑的問世為糖尿病合并房顫高風(fēng)險(xiǎn)患者帶來了新選擇。大規(guī)模薈萃分析顯示，SGLT2抑制劑可降低伴或不伴2型糖尿病患者18%的房顫發(fā)生率。這類藥物不僅具有降糖作用，還能改善心房重構(gòu)，減少房顫發(fā)生。值得關(guān)注的是，這些藥物大多已納入國(guó)家醫(yī)保目錄，提高了臨床應(yīng)用的可及性。相比之下，傳統(tǒng)的磺脲類降糖藥物可能增加房顫發(fā)生幾率，臨床應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎考慮。

體重管理：維持理想范圍

肥胖與房顫發(fā)生密切相關(guān)。大型隊(duì)列研究顯示，BMI每增加1 kg/m2，房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4.7%。肥胖患者易發(fā)生心肌脂肪變性，累積的甘油三酯導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高和有毒脂質(zhì)形成，進(jìn)而引起心肌細(xì)胞凋亡和纖維化。

體重管理策略需要綜合性干預(yù)措施。對(duì)于BMI≥40 kg/m2的重度肥胖患者，減重手術(shù)后的觀察性研究顯示，成功減重可使房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。建議肥胖人群維持BMI在20-25 kg/m2的理想范圍內(nèi)。臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和必要時(shí)的藥物干預(yù)來實(shí)現(xiàn)體重管理目標(biāo)。

筆者提示 在我們科的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純依靠藥物降壓往往難以達(dá)到理想的房顫預(yù)防效果。建議采用"生活方式+藥物"的綜合管理模式，特別是對(duì)于合并肥胖、糖尿病的高血壓患者。我們通常會(huì)安排營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定個(gè)體化的飲食運(yùn)動(dòng)方案，這樣既能優(yōu)化血壓控制，又能同時(shí)管理多個(gè)房顫危險(xiǎn)因素。

吸煙與房顫存在因果關(guān)系，即使被動(dòng)吸煙也會(huì)增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，戒煙后可降低18%的房顫風(fēng)險(xiǎn)。酒精攝入同樣是房顫的危險(xiǎn)因素，即使每日1杯（約12g）的低劑量習(xí)慣性飲酒也可顯著增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。與不飲酒者相比，有飲酒習(xí)慣的房顫患者缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

戒煙限酒的臨床指導(dǎo)需要個(gè)體化策略。對(duì)于有長(zhǎng)期吸煙史的患者，建議結(jié)合尼古丁替代療法、行為干預(yù)和必要時(shí)的藥物治療。對(duì)于飲酒患者，應(yīng)明確告知其完全戒酒的必要性，而非僅僅限制飲酒量。

運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)與房顫的關(guān)系呈現(xiàn)"U"型曲線特征。長(zhǎng)期競(jìng)技運(yùn)動(dòng)、過度耐力運(yùn)動(dòng)或缺乏運(yùn)動(dòng)均可增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可降低房顫發(fā)生率，改善癥狀與生活質(zhì)量。

科學(xué)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)應(yīng)基于個(gè)體心肺功能評(píng)估。建議每周進(jìn)行150-300分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或75-150分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)形式可選擇瑜伽、散步、慢跑等全身性有氧運(yùn)動(dòng)，避免持續(xù)高強(qiáng)度及對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

睡眠呼吸暫停綜合征

OSAS可促進(jìn)房顫發(fā)生，21%-74%房顫患者合并不同程度的OSAS。間歇性缺氧和睡眠覺醒促進(jìn)交感神經(jīng)激活、血壓波動(dòng)、炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)心肌重構(gòu)和房顫發(fā)生。對(duì)于OSAS患者，積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性房顫篩查。

特殊人群的預(yù)防策略

對(duì)于有房顫家族史、既往心臟手術(shù)史或合并其他心血管疾病的高危人群，需要制定更為嚴(yán)格的預(yù)防方案。這些患者除了常規(guī)危險(xiǎn)因素管理外，還應(yīng)定期進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可考慮植入式心電監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用在房顫預(yù)防中不可忽視。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立房顫高危人群檔案，定期開展健康教育和危險(xiǎn)因素篩查。通過建立分級(jí)診療體系，實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別、及時(shí)轉(zhuǎn)診和長(zhǎng)期管理的有機(jī)結(jié)合。

總結(jié)

房顫的預(yù)防是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)務(wù)人員、患者和社會(huì)的共同參與。通過積極的一級(jí)預(yù)防措施，特別是對(duì)高血壓、糖尿病、肥胖等主要危險(xiǎn)因素的管理，可以顯著降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

作者：張臻
排版：LEO