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直擊NMOSD頭痛核心機(jī)制，抗IL-6R療法的精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛探索。

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）是一組由自身免疫介導(dǎo)的、以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病[1]。疼痛是NMOSD患者常見的臨床癥狀之一，發(fā)生率高達(dá)86.2%，表現(xiàn)形式多樣，包括神經(jīng)病理性疼痛、痛性痙攣、頭痛及肌肉骨骼痛等。嚴(yán)重疼痛可出現(xiàn)在疾病早期，甚至作為首發(fā)癥狀[2-3]。本期將分享一例以頭痛為主要臨床表現(xiàn)的女性AQP4抗體陽性NMOSD患者的診治經(jīng)過。該患者在既往規(guī)律口服硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上出現(xiàn)觸電樣及搏動性頭痛伴肢體麻木，激素沖擊治療后序貫以薩特利珠單抗規(guī)律皮下注射治療，隨訪過程中患者頭痛癥狀顯著好轉(zhuǎn)。

病例介紹

患者女，58歲。

主訴：間斷性右側(cè)枕部疼痛1月余，伴右前臂麻木20天。

現(xiàn)病史：2025年1月患者無明顯誘因自覺頭痛，以右枕部明顯，觸電樣抽痛、搏動樣疼痛為主，發(fā)作時(shí)由右后枕部放射至右頸、肩部，伴瘙癢，持續(xù)約十幾秒自行緩解，疼痛明顯與活動有關(guān)（如轉(zhuǎn)身、抬右上肢、低頭時(shí)）。頭痛時(shí)患者感耳鳴，未訴其他不適。2025年1月20日完善顱腦MRI未見明顯異常，接受口服藥物治療后癥狀緩解不明顯。2月5日就診當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院行針灸等理療期間出現(xiàn)右前臂間斷麻木并逐漸加重，為求進(jìn)一步診治于2月25日就診入院。

既往史：患者曾于2016年8月12日出現(xiàn)右側(cè)腹部、后背脹痛，伴左下肢及右側(cè)大腿外側(cè)面瘙癢不適，搔抓時(shí)疼痛明顯，約1周后逐漸出現(xiàn)右下肢無力、抬腿費(fèi)力并進(jìn)行性加重。完善顱腦增強(qiáng)核磁示：雙側(cè)側(cè)腦室及雙側(cè)半卵圓中心腦白質(zhì)脫髓鞘改變。胸椎磁共振增強(qiáng)：平胸2-7椎體脊髓信號異常。頸磁共振增強(qiáng)：頸2-3椎體水平可見條狀及點(diǎn)片狀異常信號，考慮脫髓鞘改變，脊髓炎不除外。診斷為“多發(fā)性硬化可能”，予以激素沖擊、丙球沖擊及康復(fù)治療后右下肢肌力明顯改善，口服醋酸潑尼松片及硫唑嘌呤片治療，此后患者間斷出現(xiàn)雙下肢麻木無力。2018年11月27日于北京協(xié)和醫(yī)院檢查：血清AQP4-Ab陰性，NMO-IgG陰性，寡克隆區(qū)帶弱陽性。

入院查體示：右下肢肌力5-級，余肢體肌力5級，四肢肌張力正常，步態(tài)欠穩(wěn)。雙側(cè)Hoffmann征陽性，雙側(cè)Rossolimo征陽性。右側(cè)后枕部至右側(cè)鎖骨上皮膚痛覺過敏（VAS評分6分），右手食指至小拇指腹感覺減退。Kering征陰性，Brudzinski征陰性。

輔助檢查：

2025年2月腰穿：腦壓為160mmH2O，血清AQP4-Ab陽性（1:100），腦脊液AQP4-Ab陰性，腦脊液和血清MOG、GFAP、MBP抗體均陰性，寡克隆區(qū)帶陰性（I型條帶）。體感誘發(fā)電位（雙肢）、腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位（VEP）均正常。MRI：顱腦MRI增強(qiáng)（含彌散）示雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁、室旁及雙側(cè)半卵圓中心腦白質(zhì)斑點(diǎn)狀脫髓鞘樣改變。頸髓+胸髓MRI增強(qiáng)示頸2-3、胸2-4、胸9水平髓內(nèi)斑片狀及條狀稍長T2信號影（圖1）。

圖1 2025年2月脊椎MRI：A圖頸椎MR矢狀面、B圖頸椎MR橫斷面示C2-C3水平髓內(nèi)斑片狀及條狀稍長T2信號影；C圖胸椎MR矢狀面、D圖胸椎MR橫斷面示T2-T4、T9水平髓內(nèi)斑片狀及條狀稍長T2信號影

結(jié)合臨床癥狀、生物標(biāo)志物結(jié)果、顱腦和脊椎MRI影像學(xué)表現(xiàn)，患者被確診為AQP4抗體陽性NMOSD。急性期予以甲潑尼龍琥珀酸鈉1000mg沖擊，輔以補(bǔ)鉀、抑酸、補(bǔ)鈣、營養(yǎng)神經(jīng)治療，同時(shí)予以普瑞巴林對癥止痛。為進(jìn)一步預(yù)防復(fù)發(fā)、改善當(dāng)前疼痛癥狀，在予以硫唑嘌呤片（逐漸減量）的同時(shí)，排除禁忌后給予薩特利珠單抗規(guī)律皮下注射治療（在第0、2和4周進(jìn)行前三次皮下注射給藥，每次120mg，之后每4周給予一劑120mg維持劑量）。經(jīng)治后患者頭痛、耳鳴癥狀較前好轉(zhuǎn)，右枕后、后頸部疼痛程度較前好轉(zhuǎn)（VAS評分2分）。

圖2 患者癥狀變化

病例討論

本例58歲女性患者以右枕部疼痛為突出表現(xiàn)，呈搏動性并放射至右頸、肩部，同時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的右前臂麻木。結(jié)合癥狀（感覺障礙）、生物標(biāo)志物結(jié)果（血清AQP4抗體陽性）、顱腦和脊椎MRI影像學(xué)（多發(fā)脫髓鞘改變）表現(xiàn)，最終確診為AQP4抗體陽性NMOSD。治療上予以甲潑尼龍沖擊聯(lián)合普瑞巴林止痛，硫唑嘌呤預(yù)防復(fù)發(fā)，后續(xù)轉(zhuǎn)換為薩特利珠單抗治療（VAS評分從6分降至2分）。隨訪至今（2025年8月）患者未再復(fù)發(fā)，疼痛癥狀明顯改善。

與多發(fā)性硬化患者頭痛癥狀的高發(fā)性相比，頭痛在NMOSD患者中較為少見。此前一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查了NMOSD患者頭痛的模式、患病率、特征和相關(guān)癥狀，結(jié)果顯示NMOSD患者頭痛的患病率為15%[4]。有學(xué)者對NMOSD患者的各種頭痛癥狀進(jìn)行了分類，包括三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)性瘙癢、可逆性后部腦病綜合征（PRES）、先兆子癇和頸源性頭痛等頭痛類型[5]。此前曾報(bào)道1名30歲男性患者因持續(xù)數(shù)周左側(cè)枕部頭痛并放射至后頸部，最初被診斷為頸源性頭痛，接受更大范圍的枕神經(jīng)阻滯治療后癥狀初步緩解后病情再度加重，直至完善頸椎MRI檢出縱向廣泛性脊髓炎后被逐步確診為NMOSD并接受針對性治療，與本例患者的癥狀發(fā)展過程相似。因此需重視頭痛作為NMOSD潛在首發(fā)癥狀的臨床意義[6]。

有研究發(fā)現(xiàn)，IL-6不僅在NMOSD患者血清和腦脊液中明顯升高，在偏頭痛患者和緊張性頭痛患者血清中同樣觀察到IL-6水平升高，提示這三種疾病均存在潛在的促炎機(jī)制[4,7,8]。NMOSD患者頭痛的潛在機(jī)制包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變影響疼痛信號傳導(dǎo)通路、下丘腦及中腦上段受累、星形膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致的神經(jīng)遞質(zhì)失衡[4]。IL-6通過促進(jìn)AQP4致病性抗體分泌、破壞血腦屏障、放大中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞的損傷與丟失，促使谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）雙重遞質(zhì)的代謝障礙[4,9,10]。薩特利珠單抗作為靶向IL-6受體抑制劑，《中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2025版）》[11]明確批準(zhǔn)其用于治療AQP4-IgG陽性NMOSD患者。通過全面阻斷IL-6信號通路傳導(dǎo)，可高效抑制致病性AQP4抗體的產(chǎn)生，減少星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷，有助于平衡谷氨酸和GABA的代謝，控制異常的痛覺信號傳導(dǎo)，從而改善頭痛癥狀。這一現(xiàn)象可能解釋了本例患者經(jīng)薩特利珠單抗治療后頭痛癥狀顯著改善的機(jī)制，為NMOSD相關(guān)頭痛的臨床管理提供了新的治療依據(jù)。

專家述評

NMOSD患者的頭痛雖并不常見，但表現(xiàn)形式多樣，可作為潛在首發(fā)癥狀，同時(shí)對常規(guī)治療反應(yīng)不佳。本例患者以枕部電擊樣頭痛起病，同時(shí)伴上肢麻木，確診為AQP4抗體陽性的NMOSD后啟動薩特利珠單抗治療，頭痛癥狀獲得顯著改善。作為IL-6受體抑制劑，薩特利珠單抗能夠直擊NMOSD頭痛發(fā)生機(jī)制的病理核心，通過阻斷IL-6信號通路，抑制AQP4抗體生成及阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而改善星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷及其導(dǎo)致的谷氨酸/GABA代謝失衡，最終恢復(fù)疼痛興奮與抑制功能。這種針對疼痛機(jī)制的調(diào)節(jié)作用為突破常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物療效瓶頸提供了新路徑。對于合并明顯頭痛癥狀的AQP4抗體NMOSD患者，薩特利珠單抗除具備預(yù)防復(fù)發(fā)療效外，在改善常規(guī)鎮(zhèn)痛治療無效患者的頭痛癥狀時(shí)或可帶來額外獲益。

薩特利珠單抗當(dāng)前被最新發(fā)布的《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2025版）》[12]推薦用于治療重癥肌無力（MG），并被《中國髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病診斷與治療指南（2025版）》[13]推薦用于治療髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾?。∕OGAD）。目前薩特利珠單抗針對MG和MOGAD患者的臨床試驗(yàn)正在開展中，以上指南推薦表明薩特利珠單抗在自身免疫性/炎癥性神經(jīng)系統(tǒng)疾病領(lǐng)域展現(xiàn)出廣闊的治療潛力。

調(diào)研問題

專家簡介

趙莉 教授

• 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科，副主任醫(yī)師
  

• 寧夏卒中學(xué)會神經(jīng)免疫與感染專業(yè)委員會委員
  

• 寧夏康復(fù)醫(yī)學(xué)會神經(jīng)康復(fù)專業(yè)委員會委員
  

• 中國卒中學(xué)會腦靜脈病變分會委員
  

• 中國卒中學(xué)會腦健康分會委員
  

• 2018年—2019年在首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院進(jìn)修一年
  

• 發(fā)表學(xué)術(shù)論文數(shù)篇，參與國家級及省級課題多項(xiàng)

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