上海金融法院巡回審判現(xiàn)場。 澎湃新聞記者 李菁 圖

9月10日，上海金融法院在上海金茂大廈陸家嘴會客廳開展巡回審判活動，公開審理一起涉意外險糾紛案件。

澎湃新聞記者從庭審中獲悉，案件圍繞一份意外險保險合同展開，該合同同時約定“意外傷害”和“猝死”兩種保險責任，保額分別為100萬元與50萬元。

該案中，被保險人韋某（男，1990年生）于2024年6月28日晚被發(fā)現(xiàn)死于出租屋臥室床上，民警調取了20余天的監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，韋某最后于6月22日中午出現(xiàn)在出租屋走廊，期間行動無異常。韋某家屬委托兩家鑒定機構出具死因報告，一份排除中毒原因，另一份排除機械性損傷、機械性窒息死亡，但不排除猝死可能。

2023年，韋某繼承人曾購買某某大守護意外險（互聯(lián)網版），其保障責任里包括：意外傷害保險（互聯(lián)網版）、附加猝死保障保險（互聯(lián)網版），被保險人為韋某，該保險于9月1日出單，保期從9月4日始一年。

憑借兩份死因鑒定報告，韋某繼承人向保險公司主張理賠100萬元意外傷害保險金，遭到拒絕。雙方協(xié)商無果后，韋某繼承人訴至法院。

上海市靜安區(qū)人民法院一審認定，韋某繼承人提供的現(xiàn)有證據無法證明韋某系外來傷害導致意外身故，不符合意外傷害賠付條件，但依據鑒定意見，保險公司應支付猝死保險金50萬元。韋某繼承人不服，向上海金融法院提起上訴，堅持主張按意外傷害標準賠付100萬元。

上海金融法院經審理認為，該案爭議焦點為：韋某的死亡原因究竟是意外傷害還是猝死？保險公司是否應承擔保險賠償金的資金占用利息?

關于爭議焦點一，主審法官吳劍峰介紹，根據保險合同的相關釋義，“意外傷害”的解釋為，以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害，關鍵要素為“外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的”?！扳馈钡慕忉尀?，平時身體健康或貌似健康的患者，在急性癥狀發(fā)生后24小時內，因自然疾病而突然死亡，關鍵要素在于因“自然疾病”或潛在的、未能確診的疾病原因而突然死亡。兩者區(qū)別主要在于是否因外部原因導致死亡。

吳劍峰表示，韋某繼承人主張韋某死亡系意外傷害導致，作為主張存在該積極事實的一方，其負有在先的初步舉證責任。而韋某繼承人提供的《檢驗報告》《司法鑒定意見書》等證據，僅能排除某些特定的死因，無法從正面證明“意外傷害致死”，“舉證不等于完成舉證責任，提供數(shù)量眾多的證據也未必能證明所主張的觀點成立?！?/p>

“在案證據可以說明被保險人系猝死具有更大可能性?！?吳劍峰說，鑒定結論明確“不排除猝死”，說明死因系猝死具有相當可能性。因繼承人未能通過有效、準確、充分的舉證滿足“意外傷害致死”的證明標準，且未能有效證明意外傷害致死的可能性高于猝死，故需承擔舉證不利的法律后果。結合案件相關事實，法院認定韋某死亡系猝死的可能性高于意外致死的可能性，達到高度蓋然性標準。

關于爭議焦點二，法院認為，上訴人所主張的保險法相關規(guī)定，僅僅是明確保險人應當完成核定的期限，并不是履行理賠責任的期限。同時，涉案保險合同亦未明確約定保險人應當給付保險賠償金的具體時限。由于本案被保險人的死因情況復雜，案件所涉及法律爭議較大，雙方對于是否構成約定的保險事故、保險人應當承擔怎樣的保險責任分歧巨大。因此，訴訟和鑒定程序是查明事實、厘清爭議的必要過程。被上訴人在未經過訴訟程序、未經生效的法院判決確認其應當承擔理賠責任前，并不負有當然給付保險賠償金的義務。

綜上，上海金融法院認為，上訴人的上訴請求缺乏相應的事實及法律依據，不能成立，應予駁回。該院遂作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

庭審結束后，在互動答疑環(huán)節(jié)，主審法官吳劍峰一一回答了現(xiàn)場聽眾的問題，并結合司法實踐給出專業(yè)建議。

最后，吳劍峰表示，“在意外傷害險糾紛中，類似本案這種被保險人死因難以查清的情況時有發(fā)生，往往導致當事人之間爭議不斷，理賠限入僵局。本案中保險公司推出的‘猝死險’實際上在一定程度上解決了這個矛盾。因為‘猝死’的證明標準較低，以‘猝死’作為保險保障的責任范圍，可以大幅降低被保險人的舉證義務，使保險消費者真正獲益，保險行業(yè)這樣回應社會需求，體現(xiàn)人文關懷的舉措應當?shù)玫娇隙ā薄?/p>