昨天值班時，來了一位四十多歲的患者，捂著胸口說疼得厲害。我立即安排心電圖和抽血化驗，結(jié)果顯示是典型的急性ST段抬高心肌梗死。這種情況在急診科很常見，但每次遇到，我都會想到一個更大的話題——急性冠脈綜合征。

從醫(yī)這些年，我發(fā)現(xiàn)很多患者和家屬對急性冠脈綜合征的認(rèn)識存在誤區(qū)。有些人覺得胸痛是小毛病，有些人以為只有劇烈胸痛才是心梗，還有人認(rèn)為年輕就不會得冠心病。實際上，這些認(rèn)知誤區(qū)可能會要命！

說實話，類似的案例比比皆是。根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年新發(fā)心肌梗死約70萬例，且呈年輕化趨勢。前幾天和心外科的同事聊天時，他也提到現(xiàn)在年輕的心?；颊咴絹碓蕉啵行┎湃鲱^。

不容忽視的"心臟殺手"

急性冠脈綜合征（ACS）已經(jīng)成為威脅國民健康的重大疾病。更讓人擔(dān)憂的是，很多人對它的認(rèn)識還停留在很淺的層面。

有調(diào)查研究顯示，超過60%的患者在首次心肌梗死前都有過胸痛癥狀，但大多數(shù)人沒有重視，認(rèn)為休息一下就好了。這種延誤就醫(yī)的情況，在我們臨床工作中經(jīng)常遇到。

可以總結(jié)出人們對ACS的認(rèn)知誤區(qū)主要有：認(rèn)為年輕人不會得心梗，以為胸痛一定很劇烈才是心梗，覺得心電圖正常就沒問題，還有人認(rèn)為只要血壓不高就不會有心臟病。

心內(nèi)科醫(yī)生都知道早期識別和正確理解急性冠脈綜合征的重要性。今天就根據(jù)2025年美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）最新發(fā)布的急性冠脈綜合征管理指南，好好聊聊這個"心臟殺手"到底是怎么回事。

揭開急性冠脈綜合征的真面目 什么是急性冠脈綜合征？

實際上，急性冠脈綜合征（ACS）并不是一個單獨的疾病，而是一組密切相關(guān)的臨床癥候群的總稱。

根據(jù)2025年ACC/AHA指南的最新定義，ACS通常是由不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起的，伴隨著部分或完全的冠狀動脈血栓形成和/或微栓子，最終導(dǎo)致心肌血流減少和隨后的心肌缺血。

簡單的說就是我們心臟的"供血管道"——冠狀動脈出了問題。平時這些血管內(nèi)壁會有一些粥樣硬化斑塊積累，就像家里的水管時間長了容易有水垢一樣。當(dāng)這些斑塊突然破裂時，血液中的血小板過來"修補"，結(jié)果形成了血栓，把血管給堵住了。

心肌得不到足夠的血液供應(yīng)，就開始缺血，甚至死亡。這個過程可能很快，也可能比較緩慢，這就決定了ACS的不同類型和嚴(yán)重程度。

ACS的三兄弟：不同嚴(yán)重程度的表現(xiàn)

ACS包括三種相關(guān)的臨床狀態(tài)，它們存在于嚴(yán)重程度的連續(xù)譜中：

1. 不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina）

這是相對最輕的一種，患者會有短暫的心肌缺血，導(dǎo)致胸痛或不適，但還沒有造成明顯的心肌細(xì)胞死亡。就像水管雖然有些堵塞，但還沒有完全斷水。

這種情況下，患者的心肌肌鈣蛋白（一種反映心肌損傷的血液指標(biāo)）通常是正常的。癥狀可能是胸痛、胸悶，疼痛可能放射到左臂、頸部或下頜。

2. 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）

此時已經(jīng)有了心肌細(xì)胞的死亡，血液檢查會發(fā)現(xiàn)心肌肌鈣蛋白明顯升高。在心電圖上，可能會看到ST段壓低、T波倒置等變化，但沒有典型的ST段抬高。

這種類型的心梗通常是由于冠狀動脈部分阻塞引起的，主要影響心肌的內(nèi)層（心內(nèi)膜下心肌）。

3. ST段抬高心肌梗死（STEMI）

這是最嚴(yán)重的一種情況。冠狀動脈完全阻塞，導(dǎo)致大片心肌缺血和死亡。在心電圖上會看到典型的ST段抬高，這是大面積心肌梗死的特征性表現(xiàn)。這種情況最危險，需要立即開通血管。

診斷的"三駕馬車"

要準(zhǔn)確診斷ACS，我們醫(yī)生主要依靠三個方面：

1. 臨床癥狀和病史典型的癥狀是胸痛、胸悶、氣短等。典型的心絞痛疼痛位于胸骨后或心前區(qū)，可能放射到左臂、頸部、下頜或后背。但需要注意的是，有些患者特別是老年人、糖尿病患者，癥狀可能不典型。

2.心電圖檢查這是最重要的檢查之一，能夠快速識別STEMI。標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖可以顯示心肌缺血和梗死的位置和程度。

3.心肌生物標(biāo)志物主要是心肌肌鈣蛋白（cTn），這是診斷心肌梗死的"金標(biāo)準(zhǔn)"。高敏肌鈣蛋白檢測技術(shù)的發(fā)展，讓我們能夠更早、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心肌損傷。

ACS診斷中的新進(jìn)展

值得一提的是，2025年的指南中特別強調(diào)了高敏肌鈣蛋白檢測的重要性。與傳統(tǒng)的肌鈣蛋白檢測相比，高敏檢測可以在癥狀出現(xiàn)后1-3小時內(nèi)就發(fā)現(xiàn)心肌損傷，大大縮短了診斷時間。

根據(jù)著名的TIMI（心肌梗死溶栓治療）研究和GRACE（全球急性冠脈事件注冊）研究的數(shù)據(jù)，早期診斷對于改善患者預(yù)后具有重要意義。TIMI研究顯示，癥狀出現(xiàn)后2小時內(nèi)開始治療的患者，30天死亡率可降低30%以上。

另外，指南還提到了一些特殊情況，比如MINOCA（無阻塞性冠脈疾病的心肌梗死）。這種情況下，患者有心肌梗死的生物標(biāo)志物升高，但冠脈造影顯示無明顯狹窄。這提醒我們，ACS的病理生理機制比我們想象的更復(fù)雜。

深入理解病理生理機制

說起ACS的發(fā)病機制，實際上是一個比較復(fù)雜的過程。最新的研究表明，除了經(jīng)典的斑塊破裂-血栓形成機制外，還有斑塊糜爛、斑塊結(jié)節(jié)、冠脈痙攣等多種機制。

著名的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在2013年發(fā)表的Libby教授的綜述文章指出，約60-70%的ACS由斑塊破裂引起，20-25%由斑塊糜爛引起，還有5-10%由其他原因引起。這個發(fā)現(xiàn)改變了我們對ACS的傳統(tǒng)認(rèn)識，也為個體化治療提供了依據(jù)。

歐洲心臟雜志的一項大型研究顯示，女性患者更容易發(fā)生斑塊糜爛型ACS，而男性患者更多見斑塊破裂型。這種性別差異對于臨床診斷和治療策略的選擇具有重要意義。

ACS的動態(tài)變化

ACS的病理生理過程是動態(tài)的，這一點在2025年指南中得到了特別強調(diào)?；颊呖赡茉诙虝r間內(nèi)從一種臨床狀態(tài)快速進(jìn)展到另一種狀態(tài)。不穩(wěn)定型心絞痛可能在幾小時內(nèi)發(fā)展為心肌梗死，NSTEMI也可能進(jìn)展為更嚴(yán)重的STEMI。

這就是為什么我們對任何疑似ACS的癥狀都不能掉以輕心。胸痛、胸悶、氣短，特別是伴有大汗、惡心、乏力的癥狀，都應(yīng)該立即就醫(yī)。

早期識別的重要性

從醫(yī)這些年，我見過不少本來可以避免的悲劇。有些患者因為胸痛來看急診，當(dāng)時癥狀并不嚴(yán)重，心電圖也沒有明顯異常，但肌鈣蛋白輕度升高。如果能夠重視這些早期的警示信號，接受規(guī)范治療，很多悲劇是可以避免的。

任何疑似ACS的癥狀都需要認(rèn)真對待。時間就是心肌，時間就是生命，這句話在心內(nèi)科是真理。

根據(jù)《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的研究數(shù)據(jù)，通過控制危險因素，可以預(yù)防80%以上的早發(fā)性冠心病。這些危險因素包括：吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、缺乏運動、不良飲食習(xí)慣、慢性壓力等。

戒煙是最重要的預(yù)防措施之一。研究顯示，戒煙一年后，冠心病風(fēng)險可降低50%；戒煙15年后，風(fēng)險接近從不吸煙者的水平。

控制血壓、血糖、血脂也同樣重要。這就像定期維護(hù)汽車一樣，雖然需要一些投入，但能防止大問題的發(fā)生，從長遠(yuǎn)來看既省錢又保命。

急性冠脈綜合征雖然兇險，但并不是不可戰(zhàn)勝的。關(guān)鍵在于早期識別、及時診斷、規(guī)范治療。更重要的是，大多數(shù)ACS是可以預(yù)防的。

希望所有人都能重視身體發(fā)出的警示信號，特別是那些有冠心病危險因素的朋友們。身體是自己的，健康是最大的財富。不要等到胸口疼得受不了了才想起來看醫(yī)生，也不要因為擔(dān)心花錢就拖著不治。

作者：Leo

排版：Leo

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