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嚴(yán)重可致癱

撰文丨師春煥

案例回顧[1]

患者女性，65歲，因“左上肢紅斑、水皰伴疼痛4天，顏面軀干泛發(fā)皮疹2天”入院?；颊呷朐呵?天勞累后左腕內(nèi)側(cè)出現(xiàn)片狀紅斑，伴灼痛及簇集性水皰；2天后皮疹泛發(fā)顏面、軀干，伴發(fā)熱（體溫38.7℃）及左上肢抬舉困難。既往有高血壓（10年）、2型糖尿?。?年）病史，規(guī)律服藥控制良好，青年時(shí)期曾患水痘。

■皮膚科情況：左上肢紅斑基礎(chǔ)上節(jié)段分布簇集性水皰、大皰，部分呈出血性大皰，皰壁大面積剝脫，顏面、軀干散在分布密集的粟粒至綠豆大小丘皰疹、水皰，水皰中央有臍凹。皮膚組織病理符合帶狀皰疹表現(xiàn)。

■體格檢查：左上肢肌力3級(jí)，周身其他主要肌群肌力正常。入院后第3天起無自主排尿，B超示膀胱極度充盈。診斷：播散性帶狀皰疹伴急性尿潴留、運(yùn)動(dòng)性麻痹；皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染。

圖1：入院當(dāng)日和入院第3日左手掌大皰

圖2：軀干部粟粒至綠豆大小丘皰疹、水皰，中央有臍凹，互不融合

■治療與預(yù)后：入院后予靜脈滴注膦甲酸鈉（3g/天）抗病毒，肌內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（30μg/天）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，口服甲鈷胺（500μg，3次/天）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、胸腺肽腸溶片（10mg，2次/天）調(diào)節(jié)免疫、氨酚雙氫可待因（10mg，3次/天）鎮(zhèn)痛，靜脈滴注左氧氟沙星（0.2g，2次/天）抗細(xì)菌感染；局部用0.1%依沙吖啶濕敷+氦氖激光照射，顏面軀干外用阿昔洛韋軟膏。予導(dǎo)尿并靜脈滴注丙種球蛋白（15g/d，連用5天）。入院第8天體溫正常，疼痛減輕；第16天左上肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，可自主排尿；第17天好轉(zhuǎn)出院。隨訪2個(gè)月后，肌力及排尿功能完全恢復(fù)，無后遺神經(jīng)痛。

■案例分析：患者為65歲女性，存在高血壓、2型糖尿病基礎(chǔ)?。庖吖δ軡撛谑軗p），勞累后誘發(fā)水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活。初始表現(xiàn)為左上肢節(jié)段性紅斑水皰，符合帶狀皰疹典型神經(jīng)節(jié)分布，但2天內(nèi)迅速泛發(fā)至顏面、軀干，提示“播散性帶狀皰疹（DHZ）”，并伴隨發(fā)熱、左上肢運(yùn)動(dòng)麻痹（肌力3級(jí)）及急性尿潴留（神經(jīng)源性膀胱），同時(shí)合并皮膚細(xì)菌感染。經(jīng)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、免疫調(diào)節(jié)、抗感染及對(duì)癥支持治療后，2個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，無后遺神經(jīng)痛。

帶狀皰疹為何會(huì)“播散”？

普通帶狀皰疹皮疹通常局限于1~2個(gè)相鄰神經(jīng)節(jié)支配的皮區(qū)（如胸段、腰段），而播散性帶狀皰疹指皮疹超出原發(fā)皮區(qū)，累及≥2個(gè)非相鄰皮區(qū)或全身泛發(fā)（如案例中顏面、軀干散在皮疹）。

其機(jī)制是病毒在免疫功能低下時(shí)大量復(fù)制，突破局部神經(jīng)節(jié)限制，通過血行播散引發(fā)廣泛皮膚損害或內(nèi)臟受累時(shí)，即發(fā)展為“播散性帶狀皰疹（DHZ）”。常見于免疫功能抑制的高齡患者。約10%的播散性帶狀皰疹病例可合并內(nèi)臟受累，病死率高達(dá)55% [2,3] 。

VZV潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)節(jié)，再激活時(shí)不僅損傷感覺神經(jīng)（引發(fā)疼痛、皮疹），還可能累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（如案例中左上肢肌力下降，因支配上肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維受累）或自主神經(jīng)（如控制膀胱的骶神經(jīng)受累，導(dǎo)致尿潴留）。基礎(chǔ)?。ㄌ悄虿。┛杉又厣窠?jīng)缺血、代謝紊亂，進(jìn)一步放大神經(jīng)損傷。

帶狀皰疹的并發(fā)癥

帶狀皰疹的并發(fā)癥涵蓋皮膚、神經(jīng)、眼部、內(nèi)臟等多系統(tǒng)。案例中患者左上肢水皰出現(xiàn)大面積剝脫，且合并“皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染”，正是皮膚并發(fā)癥的典型表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)“左上肢肌力Ⅲ級(jí)”（運(yùn)動(dòng)功能障礙），屬于“周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累”；入院后出現(xiàn)“急性尿潴留”，則與自主神經(jīng)受累相關(guān)（膀胱支配神經(jīng)受病毒侵襲）。這些均屬于非感覺神經(jīng)受累的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

若未及時(shí)治療，病毒還可能進(jìn)一步累及中樞神經(jīng)（如腦炎）或顱神經(jīng)（如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹），但案例患者經(jīng)早期干預(yù)避免了這些嚴(yán)重后果。

表1：帶狀皰疹的并發(fā)癥 [2,3]

需高度警惕的高危人群

案例中患者的年齡、基礎(chǔ)病、勞累等因素均為帶狀皰疹重癥化的危險(xiǎn)因素。播散性帶狀皰疹具體高危因素如下：

表2：DHZ的高危因素 [2]

治療策略

播散性帶狀皰疹及其并發(fā)癥的預(yù)后與治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)，需遵循“盡早抗病毒、對(duì)癥支持、預(yù)防并發(fā)癥”原則。

若出現(xiàn)以下情況需緊急就醫(yī)：例如皮疹泛發(fā)（超出1～2個(gè)皮區(qū)）或伴隨高熱；眼、耳、面部皮疹（可能累及腦神經(jīng)，如面癱、視力下降）；皮疹區(qū)域出現(xiàn)肌力下降；體活動(dòng)受限（運(yùn)動(dòng)麻痹）排尿/排便困難（自主神經(jīng)受累）等。

1

抗病毒治療[3,4]

①阿昔洛韋：帶狀皰疹的首選藥物，靜脈注射主要用于存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)或病情較復(fù)雜的患者。

用法用量：口服為400～800mg / 次，每日5次，療程7天；靜脈滴注時(shí)，免疫受損或伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者需每次5～10mg/kg，每8小時(shí)1次，療程7天。給藥期間需保證充足飲水，以防止藥物在腎小管內(nèi)沉淀，避免腎功能損害。

②伐昔洛韋：口服抗病毒藥物中的首選，作為阿昔洛韋的前體藥物，其生物利用度為阿昔洛韋的3~5倍。

用法用量：300～1000mg/次，每日3次，療程7天。

③泛昔洛韋：噴昔洛韋的前體藥物，具有半衰期長(zhǎng)、給藥次數(shù)少的特點(diǎn)

用法用量：口服250～500mg/次，每日3次，療程7天。

④溴夫定：抗病毒作用具有高度選擇性，其抗病毒效果較阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋更強(qiáng)，且能明顯降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）的發(fā)生率，同時(shí)在腎功能不全時(shí)無需調(diào)整劑量。尤其適用于免疫功能正常的成年急性帶狀皰疹患者的早期治療，也適用于老年患者及腎功能不全患者。

用法用量：口服125mg/日，每日1次，療程7天。無需檢測(cè)肌酐水平。

⑤膦甲酸鈉：僅推薦靜脈滴注用于對(duì)阿昔洛韋耐藥的免疫功能損害患者。

用法用量：為每次40mg/kg，每8小時(shí)1次。因藥物腎毒性較大，需密切監(jiān)測(cè)腎功能

2

鎮(zhèn)痛藥物

表3：帶狀皰疹的鎮(zhèn)痛藥物 [3,4]

3

糖皮質(zhì)激素

目前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹及PHN仍存在爭(zhēng)議。年齡≥50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭頸部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散性帶狀皰疹患者在發(fā)病早期可考慮系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素 [4] 。

預(yù)防措施

疫苗是預(yù)防帶狀皰疹的關(guān)鍵手段，尤其適用于高危人群，目前有兩種疫苗：重組帶狀皰疹疫苗和減毒活疫苗。兩種疫苗均安全有效，對(duì)免疫功能缺陷或免疫抑制疾病患者，不推薦接種帶狀皰疹減毒活疫苗。

總結(jié)

帶狀皰疹并非“小病”，在高危人群中可能突破局部局限，引發(fā)播散及嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥。臨床需關(guān)注老年人、慢性基礎(chǔ)病患者等高危群體，強(qiáng)調(diào)早期規(guī)范抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及綜合管理，同時(shí)高危人群要接種疫苗，以降低重癥風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì).局限性硬皮病診療專家共識(shí)(2025版)[J].中華皮膚科雜志,2025,58(8):699-708.

本文來源：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道

責(zé)任編輯： 老豆芽

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