aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高機(jī)制

1. 對(duì)應(yīng)性/鏡像改變

aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高常為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVL、V4-V6）ST段壓低的鏡像表現(xiàn)，反映心內(nèi)膜下心肌缺血。這種缺血由氧供需失衡引起，常見于低血壓、貧血或冠脈血流受限（如左主干/三支病變）。

電生理基礎(chǔ)：缺血導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌復(fù)極異常，形成指向右上的ST向量，aVR導(dǎo)聯(lián)（右上方向）表現(xiàn)為抬高，而左側(cè)導(dǎo)聯(lián)（相反方向）表現(xiàn)為壓低。

2. 直接缺血或梗死

aVR導(dǎo)聯(lián)直接記錄右室流出道和室間隔基底部電活動(dòng)。該區(qū)域由左前降支（LAD）近端的第一間隔支供血，若發(fā)生梗死（如LAD近端閉塞），aVR導(dǎo)聯(lián)ST段可抬高。

臨床意義

1. 提示高危冠脈病變

左主干狹窄：aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高（≥0.1 mV）伴多導(dǎo)聯(lián)（V4-V6、I、II）ST壓低，敏感性高（>90%）。

LAD近端閉塞：前壁STEMI合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示第一間隔支受累，需緊急介入。

三支病變：廣泛ST壓低伴aVR抬高提示多支血管嚴(yán)重狹窄，需冠脈搭橋（CABG）。

2. 非冠脈病因

氧供需失衡：低血壓（如主動(dòng)脈夾層、休克）、缺氧、貧血等導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，表現(xiàn)為廣泛ST壓低+aVR抬高。

室上性心動(dòng)過速：心率過快引起暫時(shí)性ST改變，但隨心率恢復(fù)消失，無心肌損傷標(biāo)志物升高。

心房撲動(dòng)2:1伴頻率相關(guān)性ST段壓低

3. 預(yù)后評(píng)估

aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高幅度與死亡率正相關(guān)：

≥0.05 mV：死亡率增加4倍。

≥0.1 mV：死亡率增加6-7倍。

≥0.15 mV：死亡率高達(dá)20-75%。

鑒別診斷

1. 冠脈病變 vs. 非冠脈病因

支持冠脈病變：胸痛典型、ST段動(dòng)態(tài)演變、心肌酶升高、造影證實(shí)狹窄/閉塞。

非冠脈病因：如主動(dòng)脈夾層（胸痛向背部放射、血壓不對(duì)稱）、肺栓塞（右心勞損征象）、膿毒癥休克（感染證據(jù)）。

2. 特殊心電圖模式

Aslanger征：下壁心梗伴多支病變，aVR抬高掩蓋下壁ST抬高（僅III導(dǎo)聯(lián)抬高）。

后壁心梗：V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST壓低程度最大（對(duì)應(yīng)后壁ST抬高，提示后壁心肌梗死），需結(jié)合后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）分析。

臨床處理要點(diǎn)

1. 緊急評(píng)估

所有aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.1 mV患者建議行冠脈造影，排除左主干/三支病變。

合并心源性休克或室性心律失常者優(yōu)先處理，必要時(shí)機(jī)械循環(huán)支持（如IABP）。

2. 非冠脈病因管理

主動(dòng)脈夾層：CTA確診后緊急手術(shù)修復(fù)。

低血壓/缺氧：糾正原發(fā)病（輸血、升壓藥、氧療）。

示例病例

病例1（急性失血）：輸血后ST段恢復(fù)正常，提示缺血為可逆性氧供需失衡。

男，65歲，因“急性胃出血和胸痛”入院，既往有冠心病史。

心電圖解析：

竇性心動(dòng)過速

右束支阻滯??在典型的心內(nèi)膜下缺血的分布中出現(xiàn)ST段壓低（V4-V6、I、II導(dǎo)聯(lián)）

aVR導(dǎo)聯(lián)抬高>0.1mv

V1-V3導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，為右束支阻滯的繼發(fā)改變???????此例患者心內(nèi)膜下缺血可能為急性貧血引起的氧供需不平衡，冠狀動(dòng)脈血流不暢加重了缺氧。

這是病人經(jīng)過輸血和癥狀緩解后的心電圖。

可見I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低恢復(fù)至基線水平???????V2-V3導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低較前減輕（提示：ST段壓低不僅僅是右束支阻滯的繼發(fā)改變）aVR導(dǎo)聯(lián)抬高回落至基線水平。

病例2（左主干閉塞）：aVR抬高>V1抬高，廣泛ST壓低，需快速開通血管。

男，67歲，因“暈厥”急診入院。患者午飯后突發(fā)嚴(yán)重的胸骨后疼痛，向左肩放射，伴嘔吐和大汗，隨后失去知覺。急診心電圖：

心電圖解析：

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)>>V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

廣泛導(dǎo)聯(lián)（V2-V6、I、II、aVL、aVF）ST段壓低，被非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲掩蓋

患者出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性胸痛和心源性休克急診入院冠脈造影顯示：左主干閉塞伴急性血栓

病例3（左前降支近端閉塞）：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

心電圖解析：

V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和V2導(dǎo)聯(lián)Q波形成，為室間隔STEMI

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，壓低最明顯為I、II、V5-V6導(dǎo)聯(lián)

室間隔STEMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，對(duì)左前降支近端第一間隔支閉塞具有高度特異性

總結(jié)

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是識(shí)別高危心臟病變的重要線索，需結(jié)合臨床背景、其他導(dǎo)聯(lián)變化及輔助檢查綜合判斷。及時(shí)識(shí)別左主干病變或非冠脈危重癥（如主動(dòng)脈夾層）可顯著改善預(yù)后。