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羅庫溴銨嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救與再次手術(shù)麻醉管理一例

于洋 蘇林 代家珍 苑方 闞宇飛 王壯 于泳浩

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科

通信作者：于泳浩

Email: yyu@tmu.edu.cn

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（82072150）

患者，女，58歲，156 cm，59 kg，ASA Ⅱ級，因“檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物5個月余”入院。患者入院前5個月于外院CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，無腹脹、消化不良等不良癥狀，無頭暈、頭痛、胸悶、心慌等，不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮膚黃染等相關(guān)伴隨癥狀，未予特殊治療。入院前1周于本院復(fù)查腹部CT：胰腺見囊狀低密度影，直徑約2.5 cm，CT值約11 HU，增強(qiáng)掃描未見明顯變化。肝右前葉考慮肝海綿狀血管瘤，肝右后葉靜脈小片狀低密度影，考慮不典型海綿狀血管瘤，胰腺囊腫。為求進(jìn)一步診治，門診以“胰腺腫物”收入本院。既往無特殊病史、無食物及藥物過敏史。查體：體溫36.5 ℃，HR 75次/分，BP 125/75 mmHg，SpO2 98%。入院后ECG、胸部X線片及肺功能檢查均無明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。入院診斷：（1）胰腺腫物；（2）肝血管瘤。完善術(shù)前檢查后，擬于全身麻醉下行“腹腔鏡下胰尾伴部分胰體切除術(shù)”。

患者入室后，常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，HR 72次/分，BP 152/87 mmHg，RR 17次/分，開放外周靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉，行左側(cè)橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈血壓，面罩吸氧，F(xiàn)iO2 100%，氧流量6 L/min，SpO2 100%。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、咪達(dá)唑侖3 mg、舒芬太尼30 μg、依托咪酯20 mg、羅庫溴銨50 mg。面罩輔助呼吸90 s后，經(jīng)口可視喉鏡下氣管插管，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑7.0 mm，插管深度23 cm，插管過程順利，持續(xù)約30 s，行機(jī)械通氣，氣道壓14 cmH2O。插管1 min后HR 95次/分，BP 75/40 mmHg，RR 14次/分，SpO2 100%，氣道壓無明顯變化，靜脈推注間羥胺0.5 mg，加快輸液處理，30 s后BP急劇下降至40/30 mmHg，HR 131次/分，SpO2 100%，氣道壓上升至28 cmH2O，胸部皮膚發(fā)紅，呈蕁麻疹樣改變，初步診為過敏反應(yīng)。立即靜脈推注腎上腺素20 μg，靜脈滴注氫化可的松100 mg，隨后間斷靜推腎上腺素30 μg，共給予3次后以0.04 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注20 min，同時緩慢推注苯海拉明20 mg。約30 min后患者BP恢復(fù)穩(wěn)定，維持130～160/60～80 mmHg，HR 80～90次/分，患者氣道壓下降至18 cmH2O，皮疹減輕，行纖維支氣管鏡檢查，未見氣道水腫?？紤]患者病情，經(jīng)與患者主管醫(yī)師及家屬商議，暫停手術(shù)。復(fù)查血?dú)?，予補(bǔ)鉀等對癥處理，患者意識逐漸恢復(fù)，后予脫機(jī)拔管?；颊叻祷夭》亢鬅o明顯不適主訴，予常規(guī)心電監(jiān)測，生命體征平穩(wěn)，患者拒絕相關(guān)檢查及再次手術(shù)，并于2 d后出院。

出院后8個月，患者因腹部疼痛復(fù)查CT：肝S8段海綿狀血管瘤，肝S6段不規(guī)則稍低密度影，性質(zhì)待定，肝S7段小囊腫，胰腺體部囊性病變，左中下腹部腸系膜脂肪密度增高并多發(fā)淋巴結(jié)，考慮腸系膜脂膜炎。為進(jìn)一步診治，患者以“胰腺囊腫”再次收入院?；颊呔裆锌?，食欲減退，睡眠及二便正常，體重?zé)o明顯變化。查體：體溫36.5 ℃，HR 72次/分，BP 128/70 mmHg，SpO2 99%。入院后ECG和胸部X線片檢查均無明顯異常，肺功能檢查示輕度彌散功能減低，尿常規(guī)示潛血試驗(yàn)陽性，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。完善術(shù)前檢查后，擬于全身麻醉下行“腹腔鏡下胰體胰尾病損切除術(shù)”。

術(shù)前1 d，患者于監(jiān)護(hù)室內(nèi)開放外周靜脈并輸注復(fù)方乳酸鈉，常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，HR 90次/分，BP 148/82 mmHg，RR 17次/分。在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下，采用皮內(nèi)注射法對患者實(shí)施依托咪酯、舒芬太尼、羅庫溴銨的過敏實(shí)驗(yàn)：依托咪酯200 μg/ml，陰性；舒芬太尼0.5 μg/ml，陰性；羅庫溴銨100 μg/ml，陽性，患者注射點(diǎn)皮膚發(fā)紅、皮丘變硬、增大并持續(xù)隆起，證實(shí)患者對羅庫溴銨過敏（圖1）。經(jīng)與患者主管醫(yī)師及家屬商議，考慮患者不愿行胸段硬膜外穿刺，決定次日在無肌松藥的情況下實(shí)施靜-吸復(fù)合麻醉。

手術(shù)當(dāng)天，患者帶靜脈通路及動脈監(jiān)測入室，常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，HR 90次/分，BP 165/89 mmHg，RR 17次/分，SpO2 98%，BIS 98，靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、右美托咪定1 μg/kg，持續(xù)泵注10 min后開始麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖3 mg、舒芬太尼40 μg、依托咪酯15 mg，面罩吸氧，F(xiàn)iO2 100%，氧流量6 L/min，3%七氟醚輔助呼吸3 min后，待BIS降至40左右，經(jīng)口可視喉鏡下進(jìn)行氣管插管，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑7.0 mm，插管深度23 cm。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼2～5 μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.2 μg/kg，吸入1.5%～3%七氟醚，F(xiàn)iO2 60%，氧流量2 L/min。HR 60～70次/分，BP 120～140/50～65 mmHg，SpO2 100%，BIS 40～60。手術(shù)過程平穩(wěn)順利，手術(shù)時間1 h 55 min。術(shù)畢吸空氣狀態(tài)下SpO2 95%～99%，聽診呼吸音清晰，患者意識恢復(fù)良好后，拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU。出室時生命體征：HR 70次/分，BP 115/65 mmHg，RR 17次/分，SpO2 99%?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，情緒穩(wěn)定，無不適癥狀，順利出院。

討論嚴(yán)重過敏反應(yīng)是機(jī)體接觸過敏原后突發(fā)的、可危及生命的全身性超敏反應(yīng)，其發(fā)生率約為1/18 600～1/353［1］。本例患者首次手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時使用的藥物包括舒芬太尼、依托咪酯及羅庫溴銨。阿片類藥物（如舒芬太尼和瑞芬太尼）引起過敏反應(yīng)的情況較為罕見，丙泊酚或依托咪酯所致過敏亦屬少數(shù)。肌松藥因含季銨鹽基團(tuán)，可被特異性IgE識別并通過免疫機(jī)制觸發(fā)過敏反應(yīng)。在圍術(shù)期過敏反應(yīng)中，肌松藥所致比例高達(dá)70.2%，其中羅庫溴銨、維庫溴銨和順式阿曲庫銨引起過敏較為常見［2］。

圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)多發(fā)生于麻醉誘導(dǎo)階段，患者可表現(xiàn)為組胺釋放引起的皮膚黏膜癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)支氣管痙攣或循環(huán)衰竭。根據(jù)嚴(yán)重程度，過敏反應(yīng)可分為4級：Ⅰ級，僅表現(xiàn)為皮膚、黏膜癥狀；Ⅱ級，伴中度多系統(tǒng)受累，如低血壓、心動過速、支氣管痙攣或胃腸道癥狀；Ⅲ級，呈危及生命的表現(xiàn)，如嚴(yán)重低血壓、心律失常、重度支氣管痙攣；Ⅳ級，心跳呼吸停止。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)高度懷疑肌松藥過敏，并迅速進(jìn)行評估與處理，措施包括：（1）立即停用可疑過敏原；（2）保持氣道通暢并給氧；（3）快速靜脈補(bǔ)液以穩(wěn)定循環(huán)；（4）使用腎上腺素激動α與β2受體；（5）應(yīng)用苯海拉明拮抗組胺；（6）支氣管痙攣時使用沙丁胺醇或異丙托溴銨噴霧；（7）糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)。盡管有報道稱舒更葡糖鈉可用于拮抗羅庫溴銨過敏，因其同樣含銨基結(jié)構(gòu)，亦存在致敏風(fēng)險，故建議僅于標(biāo)準(zhǔn)抗過敏治療無效時考慮使用［2］。過敏早期腎上腺素小劑量給藥（10～50 μg）?？捎行Э刂七^敏反應(yīng)。其通過α受體激動作用恢復(fù)血管張力、減輕水腫，經(jīng)β2受體緩解支氣管痙攣，并增強(qiáng)心肌收縮、抑制炎性介質(zhì)釋放?！秶中g(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)診治專家共識（2020）》推薦：Ⅱ級過敏反應(yīng)患者靜注10～20 μg，無效時2 min后可增至50 μg，無靜脈通路者可肌注300～500 μg；Ⅲ級過敏反應(yīng)患者靜注50～100 μg，必要時可重復(fù)或持續(xù)輸注0.05～0.1 μg·kg-1·min-1；Ⅳ級過敏反應(yīng)患者需立即靜注1 mg腎上腺素并啟動心肺復(fù)蘇。本例患者在第1次手術(shù)麻醉誘導(dǎo)后，突發(fā)血壓下降、心率增快，心臟節(jié)律規(guī)整，未見嚴(yán)重心律失常，考慮過敏反應(yīng)為Ⅱ或Ⅲ級，首先給予腎上腺素20 μg，雖然患者血壓有所上升，但難以維持穩(wěn)定，隨后立即間斷靜推腎上腺素30 μg，并以0.04 μg·kg-1·min-1的速率持續(xù)泵注20 min，最終患者血壓恢復(fù)良好。

在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞中的炎性介質(zhì)會被大量釋放和消耗。為明確過敏原，應(yīng)在反應(yīng)發(fā)生后4～6周、機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)定時進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺或皮內(nèi)試驗(yàn)，試驗(yàn)需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行以防再次誘發(fā)全身反應(yīng)。本例患者術(shù)前1 d行依托咪酯、舒芬太尼及羅庫溴銨皮內(nèi)試驗(yàn)，僅羅庫溴銨呈陽性，證實(shí)其為致敏藥物。

麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)口氣管插管時，置入喉鏡顯露聲門和插入導(dǎo)管這兩個操作的傷害刺激最大，需要適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃凹∷刹拍苡行б种撇骞芊磻?yīng)，使患者的血流動力學(xué)保持相對穩(wěn)定，這無疑是無肌松藥麻醉的一個挑戰(zhàn)。七氟醚的血/氣分配系數(shù)低（0.63），可控性好，對呼吸道無刺激，且不良反應(yīng)小，是目前吸入麻醉藥中最常用的無肌松藥氣管插管的誘導(dǎo)藥物。右美托咪定可以增強(qiáng)七氟醚的中樞性肌松作用［3］。成人吸入七氟醚進(jìn)行氣管插管時，由于吸入麻醉誘導(dǎo)速度慢，誘導(dǎo)時間隨年齡增加而延長，吸入濃度高，單純用于成年人的氣管插管不理想，故較少單獨(dú)使用。本例患者第2次手術(shù)時，麻醉誘導(dǎo)前予右美托咪定減輕焦慮并增強(qiáng)七氟醚肌松效果。麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯與舒芬太尼序貫輸注，復(fù)合3%七氟醚吸入3 min，待意識消失、肌肉條件適宜后順利完成插管。麻醉維持泵注丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定，復(fù)合吸入2%～3%七氟醚。丙泊酚鎮(zhèn)靜催眠、瑞芬太尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，二者協(xié)同可增強(qiáng)胸肺順應(yīng)性及中樞性肌松作用［4］，七氟醚亦具微弱肌松效果，在右美托咪定協(xié)同下作用顯著增強(qiáng)。通過上述多模式藥物組合，在未使用肌松藥的情況下，仍實(shí)現(xiàn)了安全有效的氣管插管與麻醉維持，保障了手術(shù)順利進(jìn)行與患者圍術(shù)期安全。

綜上所述，羅庫溴銨等肌松藥引起過敏反應(yīng)較為常見，過敏早期腎上腺素小劑量給藥?？捎行Э刂七^敏反應(yīng)，根據(jù)嚴(yán)重程度可適當(dāng)增加藥物用量。在不使用肌松藥的情況下，通過合理使用右美托咪定，結(jié)合丙泊酚和瑞芬太尼以及七氟醚的聯(lián)合應(yīng)用，可以有效地完成全身麻醉下的氣管插管及麻醉維持，確?；颊甙踩M足手術(shù)需求。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.12.019