2025年9月7日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）〉公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告》，就《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）》（簡(jiǎn)稱《征求意見(jiàn)》進(jìn)行公開(kāi)征求意見(jiàn)。該《征求意見(jiàn)》兩次提到了“自查自糾”。第一次在第一章《總則》第二條【基金使用主體責(zé)任】中強(qiáng)調(diào)：“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)療保障基金安全的內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，預(yù)防和控制醫(yī)療保障基金使用安全風(fēng)險(xiǎn)，定期組織開(kāi)展自查自糾”；第二次在第四章《法律責(zé)任》第五十條【自查自糾】中明確：“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條的行為，在醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)有關(guān)違法使用醫(yī)?；饐?wèn)題線索前，通過(guò)自查自糾發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為，主動(dòng)退回醫(yī)療保障基金損失，未造成不良社會(huì)影響的，可以不予行政處罰。上述兩次的提及，一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)基金使用主體責(zé)任需要定期自查自糾，這是重要舉措；二是強(qiáng)調(diào)在法律責(zé)任方面，如果定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作落實(shí)到位會(huì)不予行政處罰。由此，充分凸顯自查自糾在基金監(jiān)管方面的重要性和必要性。

一

去年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局高度重視基金監(jiān)管自查自糾工作。

2024年，國(guó)家醫(yī)保局按照寬嚴(yán)相濟(jì)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管理念，首次在全國(guó)范圍組織開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作。2024年4月16日，國(guó)家醫(yī)保局等六部門發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)保局 最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號(hào)），該《通知》傳達(dá)了《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》，該《方案》要求：“深入開(kāi)展自查自糾，國(guó)家醫(yī)保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域問(wèn)題清單，各地要督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照開(kāi)展自查自糾。國(guó)家飛行檢查、省級(jí)飛行檢查、市級(jí)交叉檢查都要將上述六個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)，對(duì)自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴(yán)處置”。《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》中也明確，將自查自糾情況列為飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容，重在壓實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任。對(duì)于以上自查自糾要求，多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)，主動(dòng)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，自我管理的主動(dòng)性、積極性以及醫(yī)?；鹗褂玫囊?guī)范性顯著提升。對(duì)于自查自糾不到位的機(jī)構(gòu)則給予公開(kāi)曝光。2024年11月23日，國(guó)家醫(yī)保局公眾號(hào)公開(kāi)曝光了2024年飛行檢查中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自查自糾敷衍應(yīng)付，對(duì)已提供清單的問(wèn)題不主動(dòng)自查整改，履行自我管理的主體責(zé)任嚴(yán)重不到位的案例，以此警示督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)開(kāi)展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，切實(shí)履行好自我管理主體責(zé)任。

2025年1月11日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，要求：“2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門組織自查自糾；2025年4月起，開(kāi)展抽查復(fù)查。即國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查，目前，該項(xiàng)工作正在進(jìn)行中。

2025年自查自糾工作較2024年自查自糾而言，范圍更廣，即自查自糾的主體，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體；自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科等6個(gè)領(lǐng)域，擴(kuò)圍到9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯?wèn)題清單；問(wèn)題清單的顆粒度更細(xì)，即各地在國(guó)家醫(yī)保局制發(fā)問(wèn)題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策進(jìn)行本地化部署，形成更符合實(shí)際的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問(wèn)題清單；處理力度更大，不僅要處理機(jī)構(gòu)也要處理到人，即2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查，對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，予以從重處理、公開(kāi)曝光；按照有關(guān)要求與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)加強(qiáng)信息貫通；對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求，進(jìn)行支付資格記分管理。

二

為何要自查自糾？怎么做？

國(guó)家層面基于基金監(jiān)管寬嚴(yán)相濟(jì)的需要，在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)，要強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)開(kāi)展自查自糾。

通過(guò)規(guī)范自身診療服務(wù)行為、規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨閬?lái)守護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”。

醫(yī)保部門總結(jié)歷年檢查情況，形成問(wèn)題清單，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)照自查，通過(guò)自我管理提升醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范化水平，這是引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)自我管理主體責(zé)任的重要舉措。自查自糾整改落實(shí)情況將與日常監(jiān)管工作“真掛鉤”，自查自糾認(rèn)真整改到位的，可以視情況考慮將來(lái)減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次。整改不認(rèn)真不到位的不僅要從嚴(yán)從重處理，還要作為監(jiān)管重點(diǎn)對(duì)象。因此，廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)務(wù)必提高思想認(rèn)識(shí)、強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，主動(dòng)扎實(shí)做好自查自糾工作。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，要對(duì)問(wèn)題清單逐一核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一對(duì)應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報(bào)告，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。日前，醫(yī)保部門對(duì)于自查自糾工作在國(guó)家層面不僅給出了問(wèn)題清單，而且為實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)六連發(fā)智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，旨在幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員熟悉掌握醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，通過(guò)智能化方式主動(dòng)合規(guī)、持續(xù)合規(guī)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將智能監(jiān)管“兩庫(kù)”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對(duì)接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對(duì)醫(yī)保基金使用行為開(kāi)展自動(dòng)提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，合理使用和維護(hù)醫(yī)?；鸢踩嵌c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不可推卸的責(zé)任。筆者認(rèn)為，自查自糾并非階段性任務(wù)，而是貫穿醫(yī)?；鹗褂萌鞒痰某B(tài)化要求。從2024年聚焦6大領(lǐng)域，到2025年擴(kuò)圍至9大領(lǐng)域、主體由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至定點(diǎn)零售藥店，政策導(dǎo)向是清晰的，主動(dòng)合規(guī)是必然趨勢(shì)，而敷衍整改則是掩耳盜鈴，絕不可取。

因此，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可借助各級(jí)醫(yī)保部門下發(fā)的問(wèn)題清單，特別是目前國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，將自查自糾融入日常管理中，從被動(dòng)整改轉(zhuǎn)向主動(dòng)預(yù)防，筑牢基金安全防線。這不僅是保障醫(yī)保基金安全的重要舉措，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)自身健康可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效路徑。

參考資料：

1.

2.

3.

4.

5.

作者 | 趙鐵柱（包頭市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)中心）

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 高鵬飛

熱點(diǎn)文章