關(guān)注公眾號(hào)，后臺(tái)回復(fù)27獲取ACC急性冠脈綜合征指南（點(diǎn)開公眾號(hào)名稱，發(fā)送信息，注意不是在評(píng)論區(qū)回復(fù)）

在急診科，胸痛是僅次于發(fā)熱的第二大常見主訴，而ACS雖然只占其中一小部分，但一旦漏診后果嚴(yán)重。每當(dāng)接診胸痛患者時(shí)，我們都需要保持高度警覺，因?yàn)樵缙诘臏?zhǔn)確識(shí)別和及時(shí)處理直接關(guān)系到患者的預(yù)后。上期我們介紹了院前的評(píng)估，今天我們根據(jù)ACC指南，看看院內(nèi)的初始評(píng)估流程。（文末附高清流程表）

核心評(píng)估三要素1.1 十分鐘完成ECG

對(duì)于疑似ACS患者，ECG必須在10分鐘內(nèi)獲取并由訓(xùn)練有素的臨床醫(yī)生解讀（I類推薦，LOE B-NR）。這個(gè)時(shí)間要求絕對(duì)不能妥協(xié)，因?yàn)榭焖僮R(shí)別STEMI是啟動(dòng)再灌注治療的關(guān)鍵。

在NSTE-ACS患者中，ECG可能表現(xiàn)為正常、一過(guò)性ST段抬高（高危表現(xiàn)）、ST段壓低、T波倒置或非特異性改變。特別需要注意的是，前間壁導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）的ST段壓低可能提示后壁STEMI的存在，這時(shí)應(yīng)當(dāng)高度懷疑并考慮行后壁導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。

筆者提示 臨床工作中經(jīng)常遇到患者抵達(dá)急診科后因?yàn)楦鞣N原因延誤ECG檢查，比如正在處理其他緊急情況或者設(shè)備故障。建議建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，讓護(hù)士接診時(shí)就開始準(zhǔn)備ECG，而不是等醫(yī)生問(wèn)診完畢。另外，對(duì)于胸痛患者，即使癥狀已經(jīng)緩解，也要堅(jiān)持完成ECG檢查。

初始ECG無(wú)診斷價(jià)值并不能排除ACS（I類推薦，LOE B-NR）。心電圖異?？赡苁莿?dòng)態(tài)變化的，因此需要進(jìn)行連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)潛在的缺血性改變，特別是當(dāng)ACS臨床懷疑度高、癥狀持續(xù)存在或臨床狀況惡化時(shí)。

著名的NCDR ACTION研究顯示，11%最終診斷為STEMI的患者初始ECG并無(wú)診斷價(jià)值，而其中72.4%的患者在初始ECG后90分鐘內(nèi)的隨訪ECG顯示了STEMI的診斷性改變。這個(gè)數(shù)據(jù)告訴我們，單次ECG的陰性結(jié)果不能讓我們放松警惕。

對(duì)于下壁STEMI的懷疑患者，應(yīng)獲取右胸導(dǎo)聯(lián)以評(píng)估右心室受累情況。重復(fù)ECG的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者癥狀指導(dǎo)，特別是反復(fù)出現(xiàn)的胸痛和臨床狀況的任何變化。

1.3 心肌肌鈣蛋白：精準(zhǔn)診斷的基石

疑似ACS患者應(yīng)盡快測(cè)量肌鈣蛋白，優(yōu)選高敏肌鈣蛋白檢測(cè)（I類推薦，LOE B-NR）。肌鈣蛋白是評(píng)估可能心肌損傷患者的首選生物標(biāo)志物，高敏肌鈣蛋白檢測(cè)具有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值。

對(duì)于初始hs-cTn或cTn無(wú)診斷意義的患者，推薦的重復(fù)測(cè)量時(shí)間間隔為：hs-cTn在初始采樣后1-2小時(shí)，常規(guī)cTn在3-6小時(shí)（I類推薦，LOE B-NR）。

筆者提示 很多醫(yī)生對(duì)于肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)變化理解不夠深入。急性心梗的特征是肌鈣蛋白值呈上升和/或下降模式，且至少有一個(gè)值超過(guò)第99百分位參考上限。使用高敏檢測(cè)時(shí)，即使在正常參考范圍內(nèi)但低于第99百分位參考上限的hs-cTn濃度變化也可能提示心肌缺血，需要進(jìn)一步評(píng)估。國(guó)內(nèi)大部分三甲醫(yī)院已經(jīng)普及高敏肌鈣蛋白檢測(cè)，這確實(shí)提高了診斷效率。

指南強(qiáng)調(diào)了循證臨床決策路徑(CDP)的重要作用。這些路徑已被證明能夠改善臨床結(jié)局并指導(dǎo)資源的合理使用。CDP能夠在保持主要不良心血管事件高陰性預(yù)測(cè)值的同時(shí)，減少21%-43%患者的不必要檢查。

結(jié)合hs-cTn檢測(cè)的CDP，通過(guò)在急診科到達(dá)時(shí)（0小時(shí)）和1-2小時(shí)后的連續(xù)檢測(cè)，計(jì)算hs-cTn的變化值或"增量"，能夠基于檢測(cè)特異性診斷閾值識(shí)別極低風(fēng)險(xiǎn)患者（陰性預(yù)測(cè)值>99.5%）。

著名的RAPID-TnT研究驗(yàn)證了1小時(shí)肌鈣蛋白T方案在疑似急性冠脈綜合征中的應(yīng)用價(jià)值，為快速排除或確診心梗提供了重要依據(jù)。

2.2 不同風(fēng)險(xiǎn)患者的分層管理

根據(jù)CDP評(píng)估結(jié)果，患者可被分為低危、中危和高危三個(gè)層次：

低?；颊?/strong>：可考慮早期出院，但需要適當(dāng)?shù)碾S訪安排中?；颊?/strong>：需要進(jìn)一步觀察和檢查高危患者：符合NSTEMI標(biāo)準(zhǔn)或具有高危特征，需要積極的侵入性治療策略

特殊情況的處理3.1 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者

對(duì)于心源性休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或疑似機(jī)械性并發(fā)癥的患者，應(yīng)立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，這可能包括由受訓(xùn)臨床醫(yī)生進(jìn)行的初始床旁超聲檢查。

早期識(shí)別與ACS相關(guān)的心源性休克是初始分診和風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵。與急性心梗相關(guān)的心源性休克見于7%-10%的ACS患者，死亡率較高。早期快速血運(yùn)重建與心源性休克患者生存率提高相關(guān)。

3.2 STEMI患者的緊急處理

對(duì)于疑似STEMI患者，快速再灌注在診斷后至關(guān)重要，除非能立即改變患者管理策略，否則進(jìn)一步的診斷檢查不應(yīng)延誤心導(dǎo)管檢查或纖溶治療。

對(duì)于有STEMI心電圖證據(jù)的患者，不應(yīng)等待生物標(biāo)志物結(jié)果而延誤再灌注治療。這體現(xiàn)了"時(shí)間就是心肌"的治療理念。

筆者提示 在處理STEMI患者時(shí)，我們經(jīng)常會(huì)糾結(jié)于是否需要完善所有檢查再進(jìn)導(dǎo)管室。其實(shí)指南的意思很明確：只要心電圖明確診斷STEMI，就應(yīng)該立即啟動(dòng)再灌注程序，不要被其他檢查所延誤。當(dāng)然，這并不意味著忽略其他重要信息，而是要在保證再灌注時(shí)效性的前提下，合理安排檢查順序。