近日，南丹縣應急管理局公布關于南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦“3·8”一般高處墜落事故調(diào)查報告。

報告全文如下——

南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦“3·8”一般高處墜落事故調(diào)查報告

2025年3月8日10時35分左右，南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司（以下簡稱南星公司）茶山銻礦井下+120m中段0-1#采場的0#勘探線行人通風天井發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失約155萬元。

經(jīng)調(diào)查認定，南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦“3.8”高處墜落事故是一起作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資格，未采取個人防護措施，違規(guī)冒險在沒有安全防護設施的高處實施撬毛作業(yè)導致墜落的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司成立于1995年11月13日。其前身為1975年南丹縣革命委員會下發(fā)《關于成立南丹縣茶山銻礦的通知》成立的茶山銻礦。1995年11月，南丹縣人民政府將縣茶山銻礦、縣有色金屬冶煉廠、縣軟木廠合并組建成立南丹縣南星銻業(yè)（集團）有限責任公司，之后更名為南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司。

自2012年起，南星公司經(jīng)歷了多輪關閉和重組，直到2019年8月被廣西南丹南方金屬有限公司收購，由廣西南丹南方金屬有限公司下屬的南丹縣南國礦業(yè)有限責任公司（以下簡稱南國公司）全資控股。2021年7月南星公司茶山銻礦恢復建設，2024年2月28日取得廣西應急廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證。

1.生產(chǎn)經(jīng)營情況

南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦（以下簡稱南星公司茶山銻礦）位于南丹縣車河鎮(zhèn)拉么村，設計生產(chǎn)能力20萬噸/年，屬于小型礦山。

南星公司茶山銻礦下設有安全科、生產(chǎn)技術（地質(zhì)測量）科等7個職能科室。礦山現(xiàn)有員工55人，其中各類專業(yè)技術人員17人、特種作業(yè)人員15人。

2024年南星公司茶山銻礦實際產(chǎn)出礦量4.26萬噸。

2.證照情況

南星公司成立于1995年11月13日，統(tǒng)一社會信用代碼：914512212009738276，法定代表人宋恒。

公司持有自然資源部頒發(fā)的茶山銻礦采礦許可證，證號：C1000002011123140122272，開采礦種：銻礦，生產(chǎn)規(guī)模：20萬噸/年，有效期2024年10月16日至2031年10月31日。

公司持有廣西應急廳頒發(fā)的茶山銻礦安全生產(chǎn)許可證，編號（桂）FM安許證字[2024]0016號，許可范圍：銻礦，生產(chǎn)規(guī)模20萬噸/年；有 效 期：2024年02月28日至2027年02月27日。?

（二）事故相關單位概況

福建中冶建設集團有限公司，成立于2013年5月，注冊資本：壹億壹仟陸佰捌拾玖萬圓整，法定代表人：鄭祥代。經(jīng)營范圍：從事礦山井巷工程、市政公用工程、房屋建筑工程、土石方工程、建筑裝飾裝修工程、園林古建筑工程、建筑智能化工程、環(huán)保工程、隧道工程、水利水電工程、公路工程、機電安裝工程、園林綠化工程、園林景觀工程、消防設施工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、電力工程施工；建筑工程勞務分包；花卉苗木種植、銷售；礦產(chǎn)品加工、銷售；建筑業(yè)投資信息咨詢；機械設備安裝、租賃；建筑材料銷售；電腦、辦公設備及其耗材批發(fā)、零售。（依法須經(jīng)批準項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準）。

2024年2月，福建中冶建設集團有限公司成立駐南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦項目部（以下統(tǒng)稱外包單位），負責茶山銻礦采掘業(yè)務，同時任命冉光雪為項目部總經(jīng)理。2024年2月1日，南星公司與福建中冶公司簽訂了《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，有效期為2024年2月1日至2025年5月29日。

福建中冶公司持有住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)；有效期至2027年09年26日。持有福建省應急廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號：（閩）FM安許證字[2023]JY3號；許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；有 效 期：2023年07月24日至2026年07月23日。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.相關工藝流程

南星公司茶山銻礦采用雙斜坡道開拓，現(xiàn)已完成+180m回風中段和+120m中段建設，并取得安全生產(chǎn)許可證，開采+120m水平中段28號礦體。

礦山生產(chǎn)規(guī)模20萬t/a，采用年工作300天、每天3班、每班8小時的工作制度。

南星公司茶山銻礦采用淺孔留礦法，沿礦體走向布置沿脈拉底巷（斷面為2 m×2～2.2m），另在礦體東側(cè)布置脈外運輸巷和掘進出礦進路（斷面為3.0m×3.0m）出礦，進路間距6～8m，與礦房拉通。在采場一側(cè)布置行人通風天井（斷面為1.5m×1.5m），在行人通風天井內(nèi)每隔5m間距向礦房掘進聯(lián)絡平巷（規(guī)格2m×1.5m），直至礦房完成全部采礦。采場人行通風天井設計坡度為60°，上口處設1.2m高的防護欄。天井內(nèi)設梯子，梯子傾角不大于80°，梯子寬度不小于0.45m，梯子踏步間距不大于0.3m。設計要求每隔7m垂高須設梯子平臺，梯子平臺行人通道長0.9m，寬0.9m。

+120m中段0-1#采場0#勘探線人行通風天井于2025年12月21日開始掘進，12月25日完成掘進，坡度為60°,巷道實際規(guī)格：1.56m×1.57m，長度28m，作為0-1#線采場人行通風通道。天井內(nèi)設有爬梯，爬梯一直沿著上山底板按上山坡度設置，未設梯子平臺。0-1#采場2024年12月28日開始進行回采作業(yè)，2025年2月26日完成回采作業(yè)，事故發(fā)生時0-1#采場0#勘探線人行通風天井已停止使用。

2.安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及人員設置

2024年12月，南國公司聘任王新民為茶山銻礦礦長。南星公司聘任黎強為茶山銻礦總工程師，覃逸文，謝克明為生產(chǎn)副礦長，潘建庚為安環(huán)副礦長，盧杰為機電副礦長；還聘任羅振芳、莫昌仁、石清文、石東坡為副礦長。

2025年1月，南星公司聘任李光聰為防治水專業(yè)技術員，黃文霸為地質(zhì)技術員，陸敬朗、楊夢飛為采礦技術員，高國力、鄧昆源為測量技術員，藍布為機電技術員，韋德啟為注冊安全工程師。2025年3月1日南星公司重新聘任技術人員，聘任葉江為防治水技術員，黃文霸為地質(zhì)技術員，陸敬朗、楊夢飛為采礦技術員，高國力為測量技術員，李昌林為機電技術員。

2025年1月，南星公司印發(fā)了《關于成立茶山銻礦安全生產(chǎn)委員會的通知》（南星企字〔2025〕1號），成立了茶山銻礦安全生產(chǎn)委員會，礦長王新民為主任，總工程師黎強、安環(huán)副礦長潘建庚為副主任，成員由副礦長、各科室負責人及專職安全員組成。該文件明確容詩琴、胡建興、梁斌、羅洪永、冉幸龍等5人為礦山專職安全管理人員。除礦長王新民的主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證2024年9月2日過期正在辦理外（事故發(fā)生當天王新民在金城江參加主要負責人管理資格培訓），其他安全管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證均在有效期內(nèi)。

南星公司茶山銻礦配備了特種作業(yè)人員18人，其中，安全檢查工3人，支柱工4人，排水工3人，通風工2人，電工4人，電焊工2人。特種作業(yè)操作證均在有效期范圍內(nèi)。

南星公司與廣西河池南方爆破工程有限責任公司簽訂了《南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦爆破作業(yè)一體化服務合同書》，合同期限2024年4月30日至2027年4月30日。廣西河池南方爆破工程有限責任公司持爆破作業(yè)單位許可證（營業(yè)性），編號4500001300156，有效期至2027年7月29日。

3.安全管理制度建立情況

南星公司茶山銻礦建立了各崗位《安全生產(chǎn)責任制》；制定了《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》，包含礦領導帶班井制度、生產(chǎn)現(xiàn)場安全確認制度、安全教育培訓制度、出入井管理制度、安全隱患排查治理制度、重大事故隱患排查治理制度、生產(chǎn)安全事故管理制度、外包工程管理制度、安全風險分級管控管理制度、應急管理制度等55項安全生產(chǎn)規(guī)章制度；制定了各類型作業(yè)的《安全操作規(guī)程》。但《安全生產(chǎn)責任制》《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》《安全操作規(guī)程》均為2023年10月修訂版，未建立《高處作業(yè)安全管理制度》，《生產(chǎn)調(diào)度管理制度》和《出入井管理制度》內(nèi)容不完善。

4.應急救援力量建設情況

2024年12月，南星公司組織編制了《南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦生產(chǎn)安全事故應急預案》，設立了應急組織機構(gòu)，應急救援指揮部設總指揮1名（上任礦長王清斌），副總指揮1名（副礦長潘建庚）；下設應急救援指揮部辦公室，下轄搶險救援組、治安警戒組、醫(yī)療救護組、通訊信息組和后勤保障組。2025年1月，南星公司印發(fā)《關于調(diào)整礦山兼職應急救援隊的通知》（南星企字〔2025〕3號）調(diào)整了礦山兼職應急救援隊伍，設隊長1名，副隊長1名，兼職救護隊員8名，共10人。預案中應急救援總指揮為上任礦長王清斌，未根據(jù)礦山人事變動及時修訂。

5.安全生產(chǎn)安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制落實情況

（1）事故當班作業(yè)人員配備了《南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦安全設施設計（改建）》第4.10條個人安全防護要求的防止高處作業(yè)墜落的安全繩，但事故當班作業(yè)人員未采取個人安全防護措施，在作業(yè)期間佩戴安全繩。

（2）安全風險辨識與管控及隱患排查責任未落實到現(xiàn)場管理人員?，F(xiàn)場管理人員作業(yè)前未對事故地點進行現(xiàn)場安全確認，并在安全確認牌板上記錄安全確認情況；未能辨識出作業(yè)地點存在的墜落風險，未采取相關防范措施。

6.現(xiàn)場安全管理情況

事故作業(yè)點未按《南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦安全設施設計（改建）》第4.10條安全標志要求，在可能引起墜落的天井口設置與墜落相關的指令、警告標志牌。

7.外包工程管理情況

（1）南星公司茶山銻礦未對承包單位實施“五統(tǒng)一”管理（管理、培訓、檢查、考核、獎懲），一是現(xiàn)場管理方面未能對外包工程的作業(yè)現(xiàn)場實施全過程監(jiān)督檢查。二是安全培訓方面沒有統(tǒng)一實施入井前安全教育培訓。

（2）安全技術交底落實不到位，未按規(guī)定對外包工程進行技術交底，提供技術交底書。

（3）未汲取日常安全管理教訓，重復違章。

8.礦山企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不到位

（1）出入井管理混亂。礦山安全監(jiān)控系統(tǒng)運行不正常，人員定位系統(tǒng)無法調(diào)取事故傷亡人員井下定位軌跡等歷史數(shù)據(jù)，

（2）入井人員未按規(guī)定攜帶人員定位和自救器。死者當班入井未攜帶人員定位卡入井，在井下未顯示其行程軌跡；事故當班入井人員中有南星公司茶山銻礦3名作業(yè)人員、中冶項目部6名作業(yè)人員未攜帶人員定位卡。當班在120m中段作業(yè)的中冶項目部安全副經(jīng)理冉毅喜、雜工田儒膽在作業(yè)期間，將人員定位卡和自救器懸掛在+120m中段3號井路口休息區(qū)。

（四）事故發(fā)生和救援經(jīng)過

1.事故發(fā)生經(jīng)過

2025年3月8日6時40分，中冶項目部生產(chǎn)副經(jīng)理 何某光乘坐項目部人車從1號井口入井，先后到+120m、+60m中段各作業(yè)地點進行巡回檢查。??

7時36分，中冶項目部安全副經(jīng)理冉毅喜乘坐礦部人車從1號井口入井，到+60m中段和+120m中段南面的作業(yè)地點檢查。

9時29分，冉毅喜回到+120m中段3號井路口，接著又到+120m中段1-3#勘探線2#出礦進路掘進工作面進行檢查。

9時57分，冉毅喜再次返回+120m中段3號井路口時，碰到了 何某光，于是兩人一起到+120m中段0-1#采場的0#勘探線行人通風天井內(nèi)回收爬梯等材料。冉毅喜和 何某光到達天井下面后，進行了簡單分工，由冉毅喜先上行人通風天井進行安全檢查。冉毅喜檢查發(fā)現(xiàn)天井內(nèi)距天井下口斜長約13m處頂部有松石，需要處理。于是，冉毅喜叫 何某光拿撬棍到天井內(nèi)處理松石。

何某光拿上撬棍爬到距天井下口往上約14m位置（該處距+120m中段穿脈巷道底部垂高約12m）， 冉毅喜則站在 何某光上方約3m處用礦燈為撬毛工作照明（圖1、圖2）。然后 何某光開始處理松石， 何某光處理松石不到1分鐘，突然從爬梯上掉落。

至此，事故已發(fā)生。

圖1 圖2??? 事故地點平面、剖面示意圖

2.事故救援經(jīng)過

冉毅喜看到 何某光從爬梯上掉落后，立即沿爬梯爬下天井，發(fā)現(xiàn) 何某光面部朝上躺在行人通風天井底部，經(jīng)查看其傷勢情況，發(fā)現(xiàn) 何某光已處于昏迷狀態(tài)，叫他已沒有回應。

冉毅喜立即從事故地點外出找人協(xié)助救援，沿著+120m主運輸巷走到+120m中段3號井路口時，看到正在該處休息的田儒膽（田儒膽當班在+120m中段清理水溝）；此時南星公司茶山銻礦當班帶班領導石清文也從+60m中段檢查返回，剛好路過+120m中段3號井路口。冉毅喜立即告訴二人， 何某光從0-1#采場0#勘探線行人通風天井上摔下來，傷勢較嚴重。石清文、田儒膽二人在聽到 何某光墜落的消息后，立即趕往事發(fā)地點。這時，冉毅喜又看見了從+120m中段北面出來運礦車（由莫昌福駕駛）的燈光，便立即跑上前安排莫昌福把車開到事故地點幫助運送傷員。接著，冉毅喜跑回事發(fā)地點，與先到達的石清文、田儒膽一起把傷者抬上運礦車，并一起隨車護送出井。

10時46分，運礦車到達3號井+180m中段路口，遇到陸華東駕駛的礦用黃色皮卡車，于是冉毅喜等人將 何某光轉(zhuǎn)移到皮卡車上。同時，冉毅喜安排當時在+180m中段的運礦司機黃建達用手機打電話向項目部經(jīng)理冉光雪報告事故。隨后，冉毅喜便與田儒膽繼續(xù)隨皮卡車護送傷員出井，石清文則留下來撤離井下人員。

10時42分，冉光雪接到黃建達上報的事故報告。

10時47分，冉光雪電話向茶山銻礦礦長王新民報告事故。

10時51分，外出培訓學習的王新民電話委托茶山銻礦副礦長潘建庚啟動應急救援預案，全力組織救援工作。

10時54分，潘建庚安排職防科科長邱榮飛撥打車河鎮(zhèn)衛(wèi)生院的聯(lián)系電話請求醫(yī)療救助，同時組織相關人員開車趕往井口參與救援。?

11時06分，運送傷員車輛到達1號井口后，繼續(xù)將傷員送往車河鎮(zhèn)衛(wèi)生院，潘建庚和中冶項目部車隊隊長劉延相等人開車跟隨。運送傷員車輛在S303省道金竹坳路段與車河鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護車相遇，隨車醫(yī)護人員立即對 何某光進行急救后直接送往南丹縣中醫(yī)醫(yī)院救治。

13時左右， 何某光因傷勢過重，經(jīng)南丹縣中醫(yī)醫(yī)院搶救無效宣布死亡。

至此，救援工作結(jié)束。

（五）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生在南星公司茶山銻礦井下+120m中段0-1#采場的0#勘探線行人通風天井。

1.事故地點基本情況

+120m中段0-1#采場0#勘探線人行通風天井于2024年12月21開始掘進，2024年12月25完成掘進。天井坡度為60°,長度28m，巷道斷面規(guī)格為1.56m×1.57m，作為0-1#線采場人行通風通道。天井內(nèi)設有爬梯，爬梯一直沿著上山天井底板，按上山坡度設置，未設梯子平臺（圖3）。

+120m中段0-1#采場2024年12月28日開始進行回采作業(yè)，2025年2月底該采場完成回采作業(yè)，事故發(fā)生時行人通風天井已停止使用。

圖3? 120m中段0-1#采場0#勘探線人行通風天井俯視圖

2.事故區(qū)域施工作業(yè)情況

事故當班，+120m中段的施工作業(yè)包括：冉毅喜與 何某光二人在對相關作業(yè)地點巡回檢查后到120m中段0-1#采場的0#勘探線行人通風天井回收爬梯等材料。另有中冶項目部3名工人在+120m中段1-3#勘探線2#出礦進路掘進工作面進行鑿巖作業(yè)。此外+120m中段無其他采掘作業(yè)地點。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，死者 何某光，男，壯族，1982年10月22日生，身份證號：452725************，家庭地址：廣西南丹縣***********。事故造成直接經(jīng)濟損失約155萬元。

（七）事故時間和地點認定

1.事故時間認定

（1）事故發(fā)生后，冉毅喜看到 何某光從天井上掉落，立即查看其傷勢情況，然后外出找人協(xié)助救援，期間路過+120m中段3號井路口（冉毅喜在回收爬梯作業(yè)期間未隨身攜帶自救器，而定位卡綁在自救器上，經(jīng)過路口時未能定位），救援人員到達事故現(xiàn)場后，把傷者抬上運礦車運往井口。10時44分，運送傷者的運礦車經(jīng)過120m中段3號井路口（圖4），此為救援期間相關人員、車輛第一次經(jīng)過視頻監(jiān)控設施，此時為可確定的時間，以此時間來推斷事故發(fā)生的時間。

（2）事故發(fā)生后，冉毅喜立即沿天井爬梯下來，查看 何某光傷勢情況，用時約3分鐘。接著，冉毅喜立即外出找人協(xié)助救援，在+120m中段3號井路口看到了正在休息的田儒膽、從+60m中段檢查完的帶班領導石清文，又看見了從+120m中段北出來運礦車（由莫昌福駕駛）的燈光，跑上前安排莫昌福把車開到0#勘探線行人通風天井下面幫助運送傷員，其本人再跑步返回事發(fā)地點，用時約4分鐘。冉毅喜返回事發(fā)地點后，與先到達的石清文、田儒膽一起把傷者抬上運礦車，并一起隨車護送，車輛路過120m中段3號井路口監(jiān)控，用時約2分鐘。

從上述情況推算，事故發(fā)生時間推定為3月8日10時35分左右。

圖4? 莫昌福駕駛運礦車運送 何某光路過+120m中段3號井路口

2.事故地點認定

（1）+120m中段0-1#采場的0#勘探線行人通風天井下入口往上斜長14m處頂部有松石撬落后留下的凹痕，長約1m,寬約0.2～0.4m不等、深約0.2m（圖5）。

圖5?? +120m中段0-1#采場的0#勘探線行人通風天井松石痕跡

（2）當班人員冉毅喜在勘察現(xiàn)場時指認了事發(fā)前 何某光站在天井內(nèi)的位置。

（3）事發(fā)時當班人員冉毅喜在勘察現(xiàn)場時指認了 何某光從天井上方墜落到天井底部所處位置位于+120m中段0-1#采場的0#勘探線行人通風天井下入口（圖6）。

（4）相關人員的事故調(diào)查筆錄。

綜合上述情況認定，此次事故發(fā)生地點為+120m中段0-1#采場的0#勘探線行人通風天井。

圖6? 當班人員冉毅喜在指認了 何某光墜落到天井底部位置

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及應急響應情況

10時42分，中冶項目部經(jīng)理冉光雪接到井下事故報告；

10時47分，冉光雪電話向南星公司茶山銻礦礦長王新民報告了事故；

10時50分，冉光雪電話向福建中冶公司河池分公司總經(jīng)理冉光世報告了事故；

10時51分，在金城江參加安全生產(chǎn)知識和管理能力考核培訓學習的王新民電話委托潘建庚啟動應急救援預案，組織救援工作；

11時12分，王新民電話向南國公司總經(jīng)理莫自恩報告了事故；

11時47分，王新民電話向南丹縣應急局黨委委員、執(zhí)法大隊大隊長黃瑞龍報告了事故；

11時49分，王新民電話向南丹縣應急指揮中心報告了事故；

12時39分，王新民電話向國家礦山安全監(jiān)察局廣西局報告了事故。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

1.現(xiàn)場人員自救互救情況

冉毅喜看到 何某光從天井掉落后，立即從天井爬梯爬下來，發(fā)現(xiàn) 何某光面部朝上躺在行人通風天井底，查看其傷勢發(fā)現(xiàn) 何某光已處于昏迷狀態(tài)，叫他已沒有回應。

冉毅喜發(fā)現(xiàn) 何某光昏迷后，立即外出找人協(xié)助救援。冉毅喜在+120m中段3號井路口找到了正在休息的田儒膽和從+60m中段檢查完返回到該處的帶班領導石清文協(xié)助救援，還找到從+120m中段北面出來運礦車到 何某光墜落地點幫助運送傷員。冉毅喜返回事發(fā)地點后，與石清文、田儒膽一起把傷者抬上運礦車，并一起隨車護送。現(xiàn)場處置過程較為得當。

2.企業(yè)應急處置情況

10時42分，中冶項目部經(jīng)理冉光雪接到黃建達的事故報告后，于10時47分電話向南星公司茶山銻礦礦長王新民報告了事故。

10時51分，外出培訓學習的王新民電話委托副礦長潘建庚啟動應急救援預案，全力組織救援工作。

10時54分，潘建庚安排職防科科長邱榮飛撥打車河鎮(zhèn)衛(wèi)院聯(lián)系電話請求醫(yī)療救助，同時組織相關人員開車趕往井口參與救援。

11時06分，運送傷員車輛到達1號井口后繼續(xù)將傷員送往車河鎮(zhèn)。

地面救援處置過程得當。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

1.醫(yī)療救治情況?

11時06分，運送傷員車輛到達1號井口后繼續(xù)將傷員送往車河鎮(zhèn)。潘建庚、劉延相等人開車跟隨，在S303省道金竹坳路段與車河鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護車相遇，隨車醫(yī)護人員立即對 何某光進行急救后直接送往南丹縣中醫(yī)醫(yī)院救治。

13時左右， 何某光因傷勢過重，經(jīng)南丹縣中醫(yī)醫(yī)院搶救無效宣布死亡。

2.善后情況

事故發(fā)生后，福建中冶公司河池分公司負責善后事宜，按照工亡補助金辦理流程，向社保部門申請工亡補助金，支付死者家屬喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。福建中冶公司河池分公司已墊付死者家屬各項工亡補助金108萬元，并和死者家屬簽訂賠償《協(xié)議書》（圖4），死者 何某光已于2025年3月9日在金城江區(qū)殯儀館火化。

善后期間，死者家屬情緒穩(wěn)定，事故未造成嚴重社會影響。

圖4? 協(xié)議書（略）

（四）事故應急處置評估

1.事故發(fā)生后，同班的冉毅喜立即檢查 何某光受傷情況，并到主巷尋找救援，協(xié)調(diào)車輛和人員參與救援，現(xiàn)場處置及時。

2.救援過程中，石清文、冉毅喜在隨車到達+180m中段后，隨即更換性能更好的車輛進行救援。同時安排該處人員報告事故情況，與地面取得聯(lián)系，救援措施得當。

3.信息報送方面，10時46分，項目部工人黃建達向項目部經(jīng)理冉光雪報告井下發(fā)生事故；10時47分，冉光雪電話向王新民報告，符合《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第二十六條的規(guī)定。11時47分，王新民電話向南丹縣應急管理局黃瑞龍報告，符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）接報后1小時內(nèi)報告要求。

11時49分，王新民電話向南丹縣應急指揮中心報告，不符合國家礦山安全監(jiān)察局廣西局《礦山企業(yè)生產(chǎn)安全事故信息報告流程圖》接報后半小時內(nèi)電話報告的要求。

三、監(jiān)管部門履職情況

2024年，依據(jù)河池市人民政府批復的《河池市應急管理局關于印發(fā)2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法計劃的通知》（河應急發(fā)〔2024〕7號），南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦被列為河池市應急管理局年度重點執(zhí)法對象，年內(nèi)至少一次組織執(zhí)法檢查。2024年4月22日、2024年8月2日，河池市應急管理局分別對南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦開展執(zhí)法檢查，并下《現(xiàn)場檢查記錄》、《責令限期整改指令書》、《現(xiàn)場處理措施決定書》和《復查意見書》等執(zhí)法文書。2024年11月25日，河池市應急管理局對南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦作出罰款3.5萬元人民幣的行政處罰；對主要負責人王清斌作出警告、并處罰款人民幣0.2萬元罰款的行政處罰。2024年11月24日，河池市應急管理局陪同國務院2024年度安全生產(chǎn)和消防工作考核檢查組對南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦開展抽查檢查，河池市應急管理局對南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦下達了《現(xiàn)場檢查記錄》、《責令限期整改指令書》《現(xiàn)場處理措施決定書》和《復查意見書》，并于2025年3月3日對南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦作出罰款4.8萬元人民幣的行政處罰。2025年2月14日，河池市應急管理局黨委委員、總工程師韋盛鴻帶隊到南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦開展節(jié)后復工復產(chǎn)督導檢查。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

當事人 何某光不具備高處作業(yè)和礦山支柱作業(yè)資格，未佩戴安全繩，違規(guī)冒險在沒有安全防護設施的通風天井高處實施撬毛作業(yè)導致墜落死亡。

（二）間接原因分析

1.主體責任落實不到位

（1）沒有完善生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度。南星公司茶山銻礦對高處作業(yè)風險認知不高，未制定高處作業(yè)安全管理制度對高處作業(yè)進行規(guī)范化管理，高處作業(yè)管理存在盲區(qū)。

（2）南星公司茶山銻礦未嚴格推動安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制落實。未對井下作業(yè)場所進行動態(tài)化的安全風險辨識與管控，未在作業(yè)地點設置安全風險分級管控牌板，發(fā)放崗位安全風險告知卡等，進行作業(yè)前風險告知；對井下作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查內(nèi)容不全面，沒有及時發(fā)現(xiàn)高處墜落安全隱患。

2.現(xiàn)場安全管理存在漏洞

（1）出入井管理混亂。人員定位系統(tǒng)維護管理不到位，存在人卡分離現(xiàn)象。入井人員存在不登記、不佩帶定位卡、不過安檢通道入井的問題。

（2）未嚴格落實礦山特種作業(yè)人員管理制度?，F(xiàn)場管理人員未及時制止 何某光無證違規(guī)作業(yè)行為。

3.安全教育培訓工作流于形式

（1）生產(chǎn)經(jīng)營單位安全教育培訓效果不佳。管理人員安全意識淡薄，存在違章指揮和違規(guī)冒險作業(yè)行為；從業(yè)人員風險辨識能力不強，自?；ケＤ芰^差。

（2）事故當班作業(yè)人員未按照《南丹縣南星銻業(yè)有限責任公司茶山銻礦安全設施設計（改建）》要求采取個人安全防護措施，在作業(yè)期間佩戴安全繩。

4.未對外包隊伍實施“五統(tǒng)一”管理

（1）未能對外包工程的作業(yè)現(xiàn)場實施全過程監(jiān)督檢查，沒有統(tǒng)一實施入井前安全教育培訓。

（2）安全技術交底落實不到位，未按規(guī)定對外包工程進行技術交底，提供技術交底書。

五、有關責任單位存在的主要問題

（一）南星公司

1.南星公司茶山銻礦安全教育培訓工作流于形式，效果不佳。未統(tǒng)一組織當班入井人員召開班前安全生產(chǎn)會議，而是由項目部自行召開班前會議，未能監(jiān)督項目部是否向當班從業(yè)人員告知當班井下作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施。

2.南星公司未將外包隊納入本單位安全管理體系，實行統(tǒng)一管理。未統(tǒng)一組織召開班前安全生產(chǎn)會議。未能發(fā)現(xiàn)項目部人員實施當班安排的作業(yè)內(nèi)容以外施工作業(yè)，及時對相關作業(yè)場所實施監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)并制止項目部人員在未持有高處作業(yè)證和礦山支柱工操作證、未按規(guī)定佩戴安全繩的情況下，違規(guī)冒險在通風天井高處進行撬毛作業(yè)的行為。

3.南星公司茶山銻礦安全管理制度不健全。未建立班前安全生產(chǎn)會議制度，未制定高處作業(yè)安全管理制度，存在高處作業(yè)管理盲區(qū)，沒有規(guī)范管理高處作業(yè)。

4.南星公司茶山銻礦未監(jiān)督中冶項目部嚴格按照《茶山礦120m中段0-1線采礦設計作業(yè)規(guī)程》關于“人行通風天井內(nèi)設梯子，梯子傾角不大于80°，梯子平臺垂直高度為7m，平臺梯子孔長為0.9m，寬0.9m”的要求施工梯子平臺，導致 何某光墜落時直接墜落至地面。

5.南星公司茶山銻礦未嚴格落實本單位《安全風險分級管控管理制度》。未能辨識出采場人行通風天井的高處墜落風險，采取防范措施，并通過安全風險分級管控牌板和崗位安全風險告知卡等對從業(yè)人員進行告知。

（二）福建中冶公司

1.中冶項目部安全教育培訓流于形式，外包單位副經(jīng)理 何某光在未持有高處作業(yè)證和特種作業(yè)證（支柱工操作證），未佩戴安全防護措施情況下違規(guī)冒險進入通風天井進行撬毛作業(yè)。外包單位事故當班帶班領導冉毅喜，違章指揮 何某光通風天井高處作業(yè)和撬毛作業(yè)。

2.中冶項目部安全管理制度不健全，未制定高處作業(yè)安全管理制度，存在高處作業(yè)盲區(qū)，沒有規(guī)范管理高處作業(yè)，隱患排查治理工作流于形式。

3.中冶項目部未嚴格按照《茶山礦120m中段0-1線采礦設計作業(yè)規(guī)程》關于“人行通風天井內(nèi)設梯子，梯子傾角不大于80°，梯子平臺垂直高度為7m，平臺梯子孔長為0.9m，寬0.9m”的要求施工梯子平臺，導致 何某光墜落時直接墜落至通風天井底部。

六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）對有關責任人員的處理建議

1. 何某光，男，群眾，中冶項目部副經(jīng)理，負責生產(chǎn)管理工作。 何某光安全意識淡薄，風險辨識能力不強，在未持有高處作業(yè)證和礦山支柱工操作證、未按規(guī)定佩戴安全繩的情況下，違規(guī)冒險在通風天井高處進行撬毛作業(yè)，在作業(yè)當中身體失衡，從高處墜落，經(jīng)搶救無效死亡，對事故負直接責任。鑒于何某光在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.冉毅喜，男，群眾，中冶項目部副經(jīng)理，負責安全管理工作，事故當班人員。冉毅喜安全意識淡薄，違章指揮不具備特種作業(yè)證人員實施高處作業(yè)和撬毛作業(yè)。風險辨識能力不強，未能辨識作業(yè)場所的高處墜落風險。未嚴格履行安全管理職責，互聯(lián)互保工作沒有落實，未能及時制止 何某光違規(guī)作業(yè)行為。實施作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作流于形式，作業(yè)前安全檢查未能及時發(fā)現(xiàn)有可能導致高處墜落的安全隱患，并未采取防范措施，對事故負有領導責任。建議由南丹縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處理。

3.冉光雪，男，群眾，中冶項目部經(jīng)理。冉光雪組織實施項目部安全教育培訓流于形式，效果不佳，作業(yè)現(xiàn)場管理人員安全意識淡薄，風險辨識能力不強。組織制定的項目部安全管理制度不健全，未建立項目部高處作業(yè)管理制度，對事故負有領導責任。建議由南丹縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定予以處理。

4.石清文，男，南星公司茶山銻礦事故當班帶班領導。石清文未統(tǒng)一組織當班入井人員召開班前安全生產(chǎn)會議，向當班從業(yè)人員告知井下作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施，對事故負有領導責任。建議由南丹縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處理。

5.潘建庚，男，茶山銻礦安全副礦長。潘建庚參與制定的茶山銻礦安全生產(chǎn)管理制度不健全，未建立高處作業(yè)安全管理制度。組織開展作業(yè)場所的安全風險辨識不全面，未能辨識出事故現(xiàn)場的高處墜落風險，提出防范措施，并通過安全風險分級管控牌板和崗位安全風險告知卡等進行告知，對事故負有領導責任。建議由南丹縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處理。

6.黎強，男，茶山銻礦總工程師。黎強組織《茶山礦120m中段0-1線采礦設計作業(yè)規(guī)程》安全設施驗收不嚴格，未發(fā)現(xiàn)+120m中段0-1#采場的0#勘探線行人通風天井“人行通風天井內(nèi)設梯子，梯子傾角不大于80°，梯子平臺垂直高度為7m，平臺梯子孔長為0.9m，寬0.9m”的要求施工梯子平臺的問題，對事故負有領導責任。建議由南丹縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處理。

7.王新民，男，群眾，南星公司茶山銻礦礦長。王新民組織建立本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，未建立班前安全生產(chǎn)會議制度和高處作業(yè)管理制度。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作存在不足，未能及時消除高處作業(yè)安全隱患。對事故負領導責任。建議由南丹縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定予以處理。

（二）對有關責任單位的處理建議

1.福建中冶公司。福建中冶公司項目部安全教育培訓流于形式，從業(yè)人員違章指揮和違規(guī)作業(yè),未制定120m中段0-1線行人通風天井（事故點）回收爬梯安全技術措施，未按照《茶山礦120m中段0-1線采礦設計作業(yè)規(guī)程》要求施工梯子平臺，對事故負主要責任。建議提請發(fā)證機關（福建省應急管理廳、福建省住房和城鄉(xiāng)建設廳），根據(jù)《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第六條[11]和第四十條之規(guī)定[12]吊銷外包單位（福建中冶建設集團有限公司）涉及礦山采掘施工作業(yè)及建設施工的安全生產(chǎn)許可證。建議由南丹縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定予以處理。

2.南星公司。南星公司茶山銻礦安全教育培訓工作流于形式，未統(tǒng)一組織當班入井人員召開班前安全生產(chǎn)會議。未將外包隊納入本單位安全管理體系，實行統(tǒng)一管理。未健全安全管理制度，未建立高處作業(yè)管理制度和班前安全會議制度。未監(jiān)督施工單位按照《茶山礦120m中段0-1線采礦設計作業(yè)規(guī)程》要求設置梯子平臺。安全風險辨識不全面，未能辨識出事故現(xiàn)場的高處墜落風險，提出防范措施，對事故負有主體責任。建議由南丹縣應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定予以處理。

七、整改和防范措施

（一）南星公司茶山銻礦和中冶項目部要建立健全相關安全管理制度和崗位操作規(guī)程，使之與現(xiàn)場安全管理相適應。南星公司茶山銻礦要完善《生產(chǎn)調(diào)度管理制度》和《出入井管理制度》，科學安排調(diào)度生產(chǎn)作業(yè)計劃，加強井口調(diào)度管理，嚴格對入井人員的管理，規(guī)范出入井登記管理和安全檢查；要建立班前安全生產(chǎn)會議制度，統(tǒng)一組織當班入井人員召開班前安全生產(chǎn)會議，開展班前安全教育培訓。南星公司茶山銻礦和中冶項目部要建立《高處作業(yè)安全管理制度》，規(guī)范高處作業(yè)人員安全防護設施的配備和使用。

（二）南星公司茶山銻礦要加強工程施工管理，督促承包方嚴格按照規(guī)范、規(guī)程及設計要求進行工程及配套安全設施的施工，并嚴格按照規(guī)范、規(guī)程及設計要求進行驗收，確保作業(yè)環(huán)境安全。

（三）南星公司茶山銻礦和中冶項目部要加強安全風險辨識和分級管控及隱患排查治理雙重預防機制建設，將安全風險分級管控及隱患排查治理制度真正層層落實，責任到人。全面辨識井下各作業(yè)場所、施工工藝的安全風險，明確防范措施，并在各作業(yè)地點設置安全風險管控牌板和崗位安全風險告知卡等。

（四）南星公司茶山銻礦和中冶項目部要加強員工培訓教育，提高員工安全技術素質(zhì)和安全風險辨識能力，提高其安全意識和自?；ケＤ芰?，杜絕違章指揮和違規(guī)作業(yè)行為。嚴格按要求進行全員安全培訓和三級教育培訓，完善“一期一檔”、“一人一檔”。

（五）南星公司茶山銻礦要按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第62號）和《關于加強金屬非金屬地下礦山外包工程安全管理的若干規(guī)定》（礦安〔2021〕55號），對承包單位實施統(tǒng)一管理，要建立健全外包工程協(xié)同工作機制，將外包工程風險分級管控、隱患排查治理、安全教育培訓、領導帶班下井、事故報告與快速處置等工作納入?yún)f(xié)同工作范圍，實現(xiàn)管理、培訓、檢查、考核、獎懲“五統(tǒng)一”。嚴格落實發(fā)包單位和承包單位領導雙帶班下井制度。

（六）南星公司茶山銻礦要完善礦山“六大系統(tǒng)”建設，保證安全監(jiān)測監(jiān)控、人員位置監(jiān)控、通訊聯(lián)絡及視頻監(jiān)控等對井下各采掘作業(yè)地點全覆蓋。要加強對各系統(tǒng)的維護和管理，特別要加強對人員定位系統(tǒng)的管理，杜絕人卡分離現(xiàn)象。

（發(fā)布機構(gòu)：南丹縣應急管理局）