（來源：醫(yī)學界）

轉自：醫(yī)學界

在上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)，慢性病管理正在成為基層醫(yī)療服務的一大考驗。轄區(qū)18.3萬常住人口中，65歲以上老人高達3.5萬人，高血壓患者約1.5萬人，糖尿病患者也超過了5000人。然而，這里的家庭醫(yī)生團隊只有33人，有限的醫(yī)療資源與龐大的慢性病群體之間，矛盾清晰可見。如何讓有限的力量覆蓋更多的患者？大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心走出了一條“群組管理”與智慧醫(yī)療相結合的創(chuàng)新之路。

“慢性病患者不僅需要看病，還需要長期的陪伴和管理?！贝髨錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心全科主任王敬麗直言，基層醫(yī)院要想破解慢病管理難題，就必須找到新的方法。十余年來，她帶領著團隊堅持探索，把一個個小的嘗試做成了如今頗具規(guī)模的管理模式。

糖尿病管理，基層醫(yī)院的“硬骨頭”

近年來，隨著老齡化的加快以及生活方式的改變，高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病在社區(qū)人群中高發(fā)，往往還伴隨著多病共存的情況。這不僅嚴重影響老年人的身體和心理狀態(tài)，還給家庭帶來沉重負擔。

“以糖尿病為例，患者的依從性普遍不佳。很多老人文化水平有限，對疾病知識掌握不足，自我保健意識薄弱，再加上空巢老人多，經濟條件有限，都會影響治療效果?！蓖蹙贷惤榻B。

事實上，這不只是王敬麗和大場社區(qū)面臨的問題，也是全國基層醫(yī)院普遍面臨的困境。一直以來，糖尿病都被認為是慢病管理中最棘手的一類。與西方人群不同，中國的糖尿病患者往往并不肥胖，常見的體型特征是“四肢纖細、腹部脂肪堆積”。更為復雜的是，糖尿病常常伴隨著多種并發(fā)癥——心血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎功能損害……這些都增加了治療的難度和管理的成本。

過去的二十年里，我國的糖尿病患病率增長了近一倍，總人數(shù)2.3億，居全球首位，但是知曉率和控制率依然偏低?；鶎俞t(yī)生既要面對日益增長的患者數(shù)量，又要克服患者自我管理能力不足的難題，僅靠診室里短暫的就診時間，根本無法完成長期的健康教育和持續(xù)支持。

“控制血糖只是起點，更關鍵的是防控并發(fā)癥?！蓖蹙贷愓劦健ＴS多患者缺乏自我管理的知識和技能，對飲食、運動、用藥都不了解，甚至不重視疾病本身，這使得糖尿病管理陷入了“醫(yī)生管不住、病人自己不會管”的尷尬境地。

從“管不住”到“一起管”，

群組管理讓患者“抱團”互助

2011年，大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心在復旦大學預防醫(yī)學教研室的指導下，開始探索一種全新的模式——群組管理。不同于傳統(tǒng)的一對一診療，群組管理將同類患者組織在一個小組中，由醫(yī)生和護士定期開展系列健康教育和個體化診療，同時注重同伴之間的互助與支持。

“我們希望通過這種形式，讓患者不再孤立無援，而是可以在群體中獲得力量。”王敬麗回憶，最初的糖尿病群組共有12個小組，覆蓋了大華地區(qū)30個居委，約250名患者參加。中心還培養(yǎng)了30位糖尿病同伴志愿者，每周組織一次活動，持續(xù)八周。目前，中心還為每個群組建立了微信群和DCCD管理團隊線上平臺，讓慢病管理和支持延伸到了線下問診之外。

十余年來，這一模式逐漸成熟。中心先后組織了近300場線上線下活動，為居民免費測血糖超過6000人次。許多患者在群組中學會了正確的飲食搭配和運動方法，血糖控制效果明顯改善。更重要的是，病人之間形成了良好的互助氛圍，相互鼓勵、分享經驗，不再孤軍奮戰(zhàn)。

群組管理的成效不僅體現(xiàn)在患者身上，也收獲了國家和社會的認可。2018年，上海電視臺《新聞坊》專門報道了大場社區(qū)的創(chuàng)新模式，認為這是基層慢病管理的一次有益嘗試。

從單一病種到多病種管理，

覆蓋患者近5000人

經過多年的發(fā)展，群組管理的范圍早已不局限于糖尿病這一單一病種。大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心陸續(xù)把這一模式推廣到了高血壓、高尿酸血癥、冠心病、輕度認知障礙等多種慢性病的管理上，形成了七大病種的慢性病管理群組，覆蓋患者近5000人，完成線上、線下活動近100次。

“以前居民總覺得健康管理是醫(yī)生的事情，現(xiàn)在大家逐漸明白，疾病的管理需要每個人自己參與。對醫(yī)生來說，服務也不僅僅是在診室開藥，而是要延伸到患者生活中。”王敬麗說到。

科研創(chuàng)新同樣是這一模式的重要收獲。目前，中心已開展群組管理相關課題8項，其中包括2項市級項目，3項區(qū)科委項目，以及4項合作課題。此外，中心還與復旦大學聯(lián)合培養(yǎng)研究生7名，發(fā)表論文約30篇。中心慢病管理團隊中涌現(xiàn)出了上海市“十佳家庭醫(yī)生”、上海市“醫(yī)苑新星”、寶山“優(yōu)青”、寶山“十佳家庭醫(yī)生”等一大批優(yōu)秀人才。2023年，團隊還獲得了寶山區(qū)總工會授予的“王敬麗慢性病群組管理職工創(chuàng)新工作室”稱號，成為區(qū)域基層醫(yī)療創(chuàng)新的典范。

緊隨數(shù)字化浪潮，實現(xiàn)“云上群組管理”

隨著數(shù)字化浪潮的到來，大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心的群組管理也在不斷升級。過去幾年，中心嘗試通過微信群舉辦“糖尿病知識大賽”“健康打卡”等活動，結合科普講座和互動競賽，把健康教育和群組管理融為一體。今年，中心更是探索起了線上科普直播的新模式，吸引了大量慢病患者參與。

“對醫(yī)生來說，微信群和朋友圈能及時推送用藥提醒、復診通知，實現(xiàn)動態(tài)追蹤，極大提高了管理效率?！巴蹙贷惤榻B到。

她認為，在未來，群組管理一定會與人工智能技術深度融合。通過AI的輔助，可以高效建立患者電子檔案，自動生成血糖趨勢圖，提前發(fā)現(xiàn)風險；借助手機App，患者能隨時獲得吃藥提醒、在線問診、報告查詢。與此同時，AI還可以為患者提供個性化生活教練服務，通過人體成分分析儀分析脂肪肌肉分布，為患者定制個性化食譜和運動方案，能夠精準到“每天吃多少克雜糧”。

“小病不出社區(qū)，健康有人管理。把專業(yè)的事交給智能系統(tǒng)，把生活還給居民自己?！蓖蹙贷愓J為，這正是未來社區(qū)慢性病管理的方向。對于她來說，基層醫(yī)療的價值不僅在于治病，更在于守護身邊居民的健康。

專家簡介

王敬麗主任

上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科主任醫(yī)師，國家2級心理咨詢師和中級心理治療師。主持市級、區(qū)級課題5項，以第一作者/通訊作者發(fā)表論文30余篇。

獲獎：

• 2016年 獲上海市第三屆“十佳家庭醫(yī)生”榮譽稱號

• 2017年 獲第一屆“上海市區(qū)域名醫(yī)”提名獎

• 2017年 獲第一屆“上海市基層卓越”提名獎

• 2017年 獲上海市衛(wèi)健委“先進工作者”榮譽稱號

• 2019年 獲上海市“社區(qū)醫(yī)務人員技能競賽暨謝謝儂上海家庭醫(yī)生首屆技能風采秀”二等獎

• 2020年 獲寶山區(qū)“德技雙馨名醫(yī)”榮譽稱號

• 2021年 獲“寶山區(qū)突出貢獻獎”榮譽稱號

• 2024年 獲寶山區(qū)愛崗敬業(yè)“寶山好人”

• 2025年 獲上海市十佳家庭醫(yī)生領航員

• 2025年 獲上海市衛(wèi)生系統(tǒng)“先進工作者”榮譽稱號

學會任職：

• 中國軀體化癥狀診療研究中心秘書長

• 中國心臟康復學會心血管疾病康復分會健康教育學組委員

• 中國老年保健學會健康照護和教育分會委員

• 上海市醫(yī)學會行為醫(yī)學分會委員

• 上海市中醫(yī)藥學會糖尿病分會委員

• 上海市中西醫(yī)結合學會心身醫(yī)學專委會委員

• 上海市中西醫(yī)結合學會第四屆風濕病專業(yè)委員會痛風學組組員

• 海峽兩岸醫(yī)藥交流會全科醫(yī)學分會委員

• 海峽兩岸醫(yī)藥交流會心臟康復學分會委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會精神科分會中國巴林特聯(lián)盟成員

• 長三角社區(qū)基層心臟康復聯(lián)盟委員

• 上海全科醫(yī)療質控中心專家組成員